抵当汤

  一、发狂

  张意田医案：冉门焦姓人，七月间患壮热舌赤，少腹闷满，小便自利，目赤发狂已三十余日。初用解散，继则攻下，但得微汗，而病终不解。诊之脉至沉微，重按疾急。夫表证仍在，脉反沉微者，邪陷于阴也。重按疾急者，阴不胜真阳，则脉流薄疾，并乃狂矣。此随经淤血结于少腹也，宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服。服後下血无算，随用熟地一味捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液。（《续名医类案》）

  按语：壮热舌赤，里有热也；少腹闷满，病在于下也；小便自利，其人发狂，血证谛也；脉沉而微，重按疾急，淤热内结也。此蓄血重证，当下淤血，宜服抵当汤。本案识证准确，叙理甚明，果断用药而不拖泥带水，正中其病，故疗效非凡，一剂竞癒。

  二、症积

  曹颖甫医案；常熟鹿苑钱钦伯之妻，经停九月，腹中有块攻痛，自知非孕。医予三棱、术多剂未应．当延陈保厚先生诊。先生曰：三棱、术仅能治血结之初起者，及其已结，则力不胜矣。吾有药能治之，顾药有反响，受者幸勿駡我也。主人诺。当予抵当九三钱，开水送下。入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，果大駡医者不已。天将旦，随大便下污物甚多，其色黄白红夹杂不一，痛乃大除。次日复诊，陈先生诘曰：“昨夜駡我否？主人不能隐，具以情告，乃于加味四物汤调理而安。（《经方实验录肥963：84）

  按语：蓄血既久，根深蒂固，必用虫药攻破，否则药力不及，无异隔靴搔痒，必不能应。而抵当丸虽爲峻药缓攻，但毕竞爲破血耗气之品，故中病即止，随之应以养血之品善後。

  三、太阳淤血

  许叔微医案；仇景莫子仪病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发狂．以爲热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁。予诊之曰；非其治也，此淤血证尔。仲景云：阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利，爲无血，小便自利，其人如狂者、血证也。可用抵当汤。再投，而下血几数升，狂止，得汗而解。经云：血在下则狂，在上则忘。太阳膀胱经也，随经而蓄于膀胱，故脐下胀，自阑门会渗入大肠，苦大便黑者，此其验也。（《伤寒九十论?证五十》）

  按语：辨证准确，叙理甚明，理论联系实际，堪称治案之范例。

  四、淤血目障（中心性视网膜炎）

  刘渡舟医案：刘某某，女，31岁。産後受风引起目疼，以致视力逐渐下降已二年余。病变先从右眼开始，视力从1．2降至0．1。经眼底检查发现眼底水肿，黄斑区呈棕黑色变化，被诊断爲“中心性视网膜炎”。经过治疗，有限视力恢复到1．0，但左眼视力又从1．5下降至0．1，用中成药石斛夜光丸後，视力有所上升，左眼达0．8，有限至1．2。但患者常觉後背疼痛，右侧少腹亦疼，每临月经两腿发胀，腰腹剧痛。而且精神紧张，惊怖不安，少寐善忘，舌质暗绰，舌边有疾斑，脉弦滑。根据上述脉证，辨爲下焦蓄血，气活血淤，淤浊上扰，乃用遂淤活血之法治疗。

  大黄9克，桃仁15克，虻虫6克，水蛭6克，丹皮9克白芍9克

  服药後约六七小时，出现後脑部跳动性疼痛，同时小腹疼痛难忍随即大便泻下颇多，小便赤如血汁，而後诸痛迅速减轻，顿觉周身轻松，头目清晰。此後转用血府逐淤汤加决明子、茺蔚子，又服6剂後，视力恢复如常人，经眼科检查，黄斑区棕黑色病变已基本消失。（《经方临证指南》1993，47）

  按语：本案辨证抓住了两点：一是少腹疼痛，经期加剧，此淤血之特征；二是精神紧张，惊怖不安，此情志之异常。故辨爲下焦蓄血。血蓄于下，新血不生，肝血不能养目。故致视力下降。用抵当汤使淤去新生，目得血养，而视力恢复。

  五、闭经

  沈炎南医案：余尝治一周姓少女，住小南门，年约十八九，经事三月末行，面包萎黄，少腹微胀，证似乾血痨初起。因嘱其吞服大黄庶虫丸，每服9克，日三次，尽月可癒。自是之後，遂不复来，意其癒矣。越三月，忽一中年妇女挟女子来请医。顾视此女，面颊之下几不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝。余怪而问之，病巳至此，何不早治?妇泣而告口：此吾女也，二月前曾就诊于先生，先生令服丸药，今胀加，四肢日瘦，背骨突出、经仍不行，故再求诊。余闻而骇然，深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能不一尽心力，察其情状，皮骨仅存。少腹胀硬，重按痛亦甚。此淤积积内结，不攻其淤．病焉能除？又虑其原气已伤，恐不任攻，总先补之，然补能恋邪，尤爲不可。于是决以抵当汤予之。

  虻虫3克，水蛭3克，大黄15克，桃仁50粒。

  次日母女复情来，知女下黑淤甚多，胀减痛平，惟脉虚甚．不宜再下，乃以生地、黄耆、当归、潞党、川苇、白芍、陈皮、茺蔚子，活血行气，导其淤积。一剂之後，遂不复来，六年後，值于途，已生子，年四五岁矣。（广东中医1963；（4）：40）

  按语：（引《经方临证集要》按）本案初病闭经，少腹微胀，只须活血化淤，或可痊癒。但医者率尔操弧，‘见闭经。面色萎黄，即诊爲虚劳挟淤之乾血痨，径投大黄庶虫丸缓中补虚，致令血结日重，病势日增，少腹胀硬，皮肉仅存，濒仍死亡。幸此时医者迷途知返，镇定用药，于抵当汤破血逐淤，—剂淤下胀减痛平，并改进补正化淤而痊。

  六、发黄

  唐祖寅医案：：丁某某，男，49岁，l977年6月13日诊治。半年前患传染性黄疸型肝炎。黄疸消退後，形瘦面黄，身黄如熏，查黄疸指数在正常范围，服补益气血药多剂无效。症见两眼暗黑．肌肤微热，五心烦热，失眠多怒，腹满食少，大便不畅，小便自利，时黄时清，脉沉涩，舌瘦有淤斑。此淤热于内，治宜化淤泻热。

  方用：水蛭、桃仁、大黄备90克．虻虫30克，共爲细末，蜂蜜爲九。每服3克，日3次。初服泻下黑便，饮食增加，心烦止。续服夜能入眠，身黄渐去，药尽病癒。（上海中医药杂志1981；45）：27）

  按语：血淤生热，致伤其阴，荣气不能敷布，可致发黄。其黄以黄如烟熏，两目黯黑，形瘦食少，肌肤烦热。大便乾结，小便自利，尿色不变，脉象沉涩或沉结爲特征，非湿热熏蒸肝胆发黄可比。治宜抵当丸祛淤清热，峻药缓L图，淤血去，新血生．荣气敷布，则其黄自除。

  七、咳喘

  刘景棋医案：向某某，女，48岁，乾部，l980年8月8．B就诊。喘咳气短已半年。咽部发乾，活动後加剧，少腹满病，心烦易怒，小便通利，服中西平喘止咳药未效，少腹有压痛。苔黄白，脉沉滑。印象：喘证。辨证：膀胱蓄血。治则：破淤泻热。服抵当汤，剂量同上．服前3剂时，大便稀，色黑，每日三四次，又服6剂，大便日二次色黄，共9剂，诸症状消失。疗後两年无复发。（《经验方》1987）

  按语：咳嗽气喘服止咳平喘药不效者，当辨证求因。见少腹满痛，小便通利，脉象沉滑，与下焦蓄血证相符，要在但见一证便是，不必悉具。喘咳乃因下焦府热上攻于肺所致，当与抵当汤泻下淤积热，此上病下取也。

  八、肿胀

  刘景棋医案：栾某某，48岁，女，1982年7月20日就诊。少腹胀，全身浮肿已一月。尿时尿道有发热疼痛感，但小便通畅，化验无异常发现，全身浮肿，憋胀，夜卧不宁，不能坚持工作，曾服中药八正散等二十余剂无效。少腹部有压痛，烦躁，健忘，易怒。脉滑，舌胖苔白。辨证：膀胱蓄血，气化不利。治则：破血逐淤。

  处方：大黄9克桃仁9克水蛭9克虻虫3个（去翅足）。3剂，水煎服。

  服药後大便稀，色黑，日3—4次，3剂服完後全身浮肿憋胀消失，少腹硬痛消失。（《经方验》1987：76）

  按语：水肿多见小便不利，今小便自利，且见少腹满痛等淤血之征；又见烦躁、健忘、易怒等情志异常，乃膀胱蓄血，使水气不化所致。盖水淤相关，血淤则气滞，气滞则水停。其治但当活血化淤，以行气化水。果用抵当汤而癒，慨叹仲景之方神耳！

  九、血吸虫病

  刘雨农医案：蒋某某，女，29岁。因患肺结核，在用异烟肼治疗期间，肺尖部有啰音，心率频数，并发现脾肿大肋下4指，由于大便孵化几次都找到毛蚴，因之迫切要求治疗。……当时就试用仲景抵当丸，每次5—6克，饭前1小时吞服，每日2次，共服18天。在服药期间，并无下血、便泄及其它反应，反觉食欲渐趋旺盛，未用其它中西药物，脾脏减少，大便孵化几次均呈阴性。（浙江中医杂志1958；（12＞：20）

  按语；据临床报导，血吸虫病见肝脾肿大者，用抵当丸治疗有良效。

桃仁承气汤

  一、如狂

  医案：李某，年十余。先患外感，请医杂治，证屡变，医者却走。其人不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹满，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有倾即止，嗣复如初。脉沉涩。舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病因，答曰：病已入血，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》盲：“血在上善忘，血在下如狂。”此证即《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也。”当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理安。

  按语：病起外感，但经“诸医杂治”，表证己罢，邪陷于里，故身无寒热。但见少腹满胀，其人如狂，舌暗红，脉觉沉，此下焦蓄血证俱备。尊大论“热结膀胱，其人如狂，血自下，下者癒”及“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”之旨，当用桃核承气汤下之。本案辨证准确，用药果敢，故“一剂知，二剂已”。

  二、惊狂

  刘渡舟医案：杜某某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经衍期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血淤神乱。桃核承气汤主之。

  桃仁12克，桂枝9克，大黄9克，炙甘草6克，柴胡12克，皮9克，赤芍9克，水蛭9克，2剂。药後经水下行，少腹痛止，精神随之而安。（《经方临证指南》）

  按语：刘老指出：本证的病机关键在于下焦蓄血．府血与邪热相结。从临床实际情况来看，多与妇女经血淤阻有关，如淤热闭经、少腹硬痛而心情烦躁或如狂者，服用本方多有疗效。另外，産後恶露不下，淤血内阻而见喘胀欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。本方还可与桂枝茯苓丸交替使用，治疗妇女症瘕痼结。若与大柴胡汤合用，则应用范围更广，凡是胸腹胁肋疼痛，以两侧爲主，每遇阴雨寒冷而痛势加剧，或有跃仆损伤病史者，是爲府血久停于内，无论其部位在上在下，皆能获效。

  三、腰痛

  喻嘉言医案：张令施乃弟伤寒坏证，两腰偻废，卧床彻夜痛叫．百治不效．求诊广余。其脉亦平顺无患，其痛则比前大减。余曰：病非死证，但恐成废人矣。此证之可以转移处，全在痛如刀刺，尚有邪正互争之象，若全然不痛，则邪正混爲一家，相安于无事矣。今痛觉大减，实有可虑，宜速治之。病者曰：此身既废，命安从活，不如速死。余蹙额，欲爲救全，加无治法，谛思良久，谓热邪深入两腰，血脉久闭，不能复出，只有攻散一法，而邪既入久，正气全虚，攻之必不应。乃以桃仁承气汤多加肉桂、附子二大剂与服，服後即能强起。再访前意爲丸，服至旬余全安。（《寓意草》）

  按语：本案爲淤滞经络、血脉闭阻而致腰痛伛偻，用桃仁承气汤加味以活血行淤爲主，是取“通则不痛”之意也。

  四、痛经

  医案：讥某某，女。痛经数月，医治无效。经前三日少腹拒按作胀，痛如针刺之状，月讯先期而至，经色紫暗量少，五心烦热，口乾不欲饮，形瘦无力，舌边紫，苔薄黄。脉带涩象。淤滞日久，郁而化热。经云：“血实者宜决之”，用桃核承气汤逐淤通经。

  桃仁12克．大黄9克（後下），芒硝9克（冲），甘草3克，桂枝6克3剂。

  药後经来紫黑，所下夜块甚多，腹部不痛，烦热亦松。用四物汤加味调理，月经从此正常。（新中医1974；（1）：12）

  按语：淤血内停，挟有郁热，以致月经先期，表现爲少腹刺痛、拒按等一派淤滞现象。淤血不去则新血不生，故用桃核承气汤下其淤热，多年痛经得以速癒。

  五、癃闭（淋病性尿道狭窄、尿潴留）

  牟允方医案：患者男性，74岁。突然小便癃闭，当地医院导尿多次，均因剧痛末成，乃行膀恍穿刺，排去尿液後，转我院治疗，诊断爲淋病性尿道狭窄伴发尿潴留。按其少腹硬满拒按，小便癃闭，大便十余日末行，身热38℃，弛张不退。

  处方用桃仁承气汤加滑石、木通、车前子。

  1剂即大便下如羊矢，小便也涓滴而下，但不通利。再服一剂，二便皆畅。（浙江中医）

  按语：《类聚方广义》云：“淋家，少腹急结，痛连腰腿，茎中疾痛，小便涓滴不通者，非利水剂所能治，用桃仁承气汤二便通利，痛苦立除。”本案所见，与此相合，果用之立效。

  六、热入血室

  陈正昭医案：李某某，女，28岁。春三月经水来多，八日方止，因当烈日摘茶，忽然小腹急痛，上冲心膈，寒热往来。喜呕，药不得入口，手足厥冷，气闭神昏。医以附子五积散加减等方治之不效，更延余诊。脉象沉伏，舌苔黄，质暗红。查此病经水大来八日，医者无不以虚治之，岂知热邪乘虚内入血室。仲景治热入血室有小柴胡法，然小柴胡乃和解之方，今热邪势急，必用急攻。况血海隶于阳明，以少阳爲来路，当以阳明爲去路。宜泄热逐淤，拟桃仁承气汤。

  方用：桃仁12克，桂枝6克，大黄12克，芒硝6克，炙草6克。

  连服3剂，厥回呕平，粪下黑物，痛缓神清。惟肚腹胀大改进小柴胡汤加山楂、益母草、当归、川芎、广皮、厚朴、云连，两周全安。

  按语：用桃仁承气汤治热入血室实证，确有新义，值得进一步探讨。

  七、妊娠腹痛

  丘敏医案：刘某某，女，38岁。已産两胎。今又停经八月，但腹不甚大。自觉胀满不舒，医投以疏气行血之药而见减，後经某医院确诊爲“妊娠”，乃身体虚弱，胎儿不能正常发育之故。诊其脉涩不滑，按脐下膨硬而有痛感，此乃气血停滞不能胎。因思前医用行血之药既已见效，法当取用桃仁承气汤以调之。处方：

  大黄l2克，桃仁9克，桂枝、芒硝、甘草各6克，水煎分三次

  药後腹中感痛，翌晨下腻便颇多，腹部顿爽。嘱以饮食调养，逾月産下一男婴，母子平安。（福建中医药1964；（5），封三）

  按语：桃核承气汤，本是妊娠禁用之剂，但其证若确爲府血内结，新血不生，使胞胎失养，影响胎儿之发育者，又当果敢使用而不疑。此《素问?六元正纪大论》所谓“有故无殒，亦无殒也”之意也。

  八、産後发热

  邓铁涛医案；邱某，産後六七日，午後发热，既而但热不寒，少腹感觉胀满。自恃体壮，不以爲病。病数口张益甚，其夫始来邀诊。询之，産後三四日恶露即止。遂与桃仁承气汤，晚间进药，至夜半腹中痛不可忍。约二小时後，排下脓血极多，次日往诊，其病快然如失。（《经方应用》1981；208）

  按语：産後恶露闭止过早，残败之血内留．淤积而化热，致发热、少腹胀满，下焦蓄血之证备矣，故用桃核承气汤下其淤热，淤热一尽，则“其病快然若失”。

  九、哮喘

  郝文轩区案：焦某某，女，65岁。胃强健啖，体瘦面苍。1964年中秋，因过食羊肉，致病哮喘，医予麻杏石甘汤，其势弥甚。症见：痰声雷鸣，气逆难降，苔黄舌紫，脉象沉数。大便艰涩而味臭质粘。此爲大肠实热上乾肺金，用釜底抽薪法，使肺气降而喘自止。以桃核承气汤加葶苈子，蠲痰泻热，直取阳明，2剂便下喘定，苔退食进。嗣後予泻白散加知母、花粉、大贝清阳明而肃肺金，4剂痊癒。（国医论坛1986；42）：27）

  按语：喘证以肠热肺闭最爲常见，《素问?缪刺论》：“邪客于手阳明之络，令人胸满气逆。”《伤寒论》亦谓：“短气腹满而喘，有潮热者，大承气汤主之。”本案之治，即是以喘取阳明，啓上导下，俾肺中之邪，由肠而解。

  十、牙病

  徐光华医案：王某，男，45岁，1977年10月17日就诊。患牙痛有旬，服清胃补肾药不应，投麻镇止痛药乏效。诊之，有下齿6、7、8均有龋洞，不红不肿，面颊亦无着变，望其面色微黑，舌有淤斑，苔微腻，脉来弦涩，大便秘结，思《伤寒论今释》陆渊雷有用桃仁承气汤治龋齿说，予之，3剂始觉轻快，连用12剂痛癒，末复发。（陕西中医1989）

  按语：齿乃阳明经所达。邪热，淤血搏结于阳明，则上见齿病，下见大便秘结，用桃核承气汤通达胃肠，泻下被热，此上病下取，经病治腑之法也。