苓桂术甘汤

  一、水心病（冠心病）

  刘渡舟医案：陆某某，男，42岁。形体肥胖，思有冠心病心肌梗塞而住院，抢治两月有余，未见功效。现证，心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。辨爲水气淩心，心阳受阻，血脉不利之“水心病。”处方：

  茯苓30克，桂枝12克，白术10克，炙甘草l0克。

  此方服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9克，肉桂6克，以复心肾四气。服3剂手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹来全癒，再与上方中加党参、五味子各l0克，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆瘥。

  （《刘渡舟临证验案精选》1996：30一31）

  按语：本案冠心病由水气上冲所致，刘老名之爲“水心病。”总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上淩无制爲患，心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候，用苓桂术甘汤治疗，效果堪优。

  二、眩晕（耳源性眩晕）

  姜春华医案：魏某，女，55岁，1973年10月22日初诊。患耳源性眩晕病已7年，发作时视物转动，如坐淩空，素息支气管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白腻，脉滑大。证属痰饮上泛，宜温化痰饮，用苓桂术甘汤加味：

  茯苓15克，桂枝9克，白术9克，甘草6克，五味子9克。

  连服14剂而癒，随访两年未发。（广西中医药1986；（6）：12）

  按语；姜春华教授擅于用苓桂术甘汤治疗眩晕证之属于痰饮上泛者。如属耳源性眩晕，姜老常加五味子，并重用至9克。

  三、留饮（神经宫能症）

  锺育衡医案：成某某，女，50岁，1975年7月5日诊治。头晕目眩，心下满闷，泛恶，气短，善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能离毛背心，病已七年之久，经西医检查诊断爲“神经官能症”，曾用许多中西药物治疗，均无效果。诊见；精神尚好，体质肥胖，面色晦暗，舌体胖大，舌边有齿痕，舌苔灰白而腻，脘腹平软，按之无痛，两下肢按之微陷不起，脉沉缓无力。诊爲留饮，治以温阳化饮，健牌和胃，方用苓桂术甘汤。

  茯苓20克，桂枝15克，白术50克，甘草10克，水煎，分两次温服。

  服用3剂，病情明显好转，全身轻快．头目清爽，背冷大减。继服上方3剂，尿量增多，下肢浮肿消失，余症基本痊癒。因虑其病年深日久，劝其坚持每月服2剂，连服半年，以巩固疗效，追踪观察，疾病末再发作。（黑龙江中医药1987；（1）；5一s）

  按语：锺育衡教授认爲，伤寒、金匮所载治痰饮病处方二十余首，但从本治疗者，只有苓桂术甘汤与肾气九两首。苓桂术甘汤是治疗脾胃阳虚所致饮证的主要方剂，临床以“满”和“眩”爲辨证要点。

  四、肺痿

  范勇医案：刘某，女，19岁，1989年2月13口初诊。15岁时曾患肺结核，经抗痨治疗後痊癒。但此後慙见口吐涎沫，纳谷不馨，历时4载，逐渐加重，乃来就诊。患者曾间断服用阿托品等，但药後口乾异常，停药又复唾如故，且觉背部寒冷，小便短少。舌谈、苔白润，脉沉缓。初辨爲中焦虚寒，治拟理中汤加味，服药10剂未效。透思其故，此患者非脾胃虚寒，乃水湿困脾，当从饮论治，改用等桂术甘汤加味；

  茯苓18克，桂枝、白术各10克，乾姜、炙甘草各6克。

  服用一剂，尿较多，口纳转佳。3剂後吐唾止，背冷若失。减茯苓爲9克，加入党参10克，再服。随访3年，未见复发。（新中医1993l（4＞；43）

  按语，肺癌之後，肺气耗散，子病及母，脾阳难运，律液输布失常，积而爲饮．致濒频吐唾，用苓桂术甘汤加味，给饮邪以出路，饮去唾止。然久病必虚，饮去证缓之後，当减少茯苓之渗利，加入党参以补虚。

  五、咳喘

  孔庆武医案：姬某某，男，15岁。咳嗽、气喘反复发作5年有余，每逢感冒加重，但近一年来，整天咳嗽不止，已停课休养月余。曾用中西两法治疗，不但未见减轻，且逐渐出现胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平卧等症，于1980年11月20日来诊。刻咖吐大量涎沫，恶心呕吐，胸痛背胀，口渴不欲饮，小便黄，舌质稍红，苔白滑，脉弦滑。此饮邪留积胃肠，而有化热之象。饮停膀胱，气化不利‘，水饮上淩心肺而致。孔老用苓桂术甘汤加味，14剂转危爲安。仍以温阳利水之法，以善其後。历时半载随访，疗效巩固，末见复发。（新疆中医药1992；（4＞；31）

  按语：脾爲生痰之源，肺爲贮痰之器，饮邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫，渴不欲饮，呕恶，舌苔白滑，爲饮停脾胃之眼目，故投苓桂术甘剂爲治之得法，是获良效。

  六、咳而遗尿

  邹维德医案；姜某某，女，35岁。患者于1962年6月産第4胎，産後匝月，感受寒邪，引起咳嗽，月余而见咳嗽时小便滴出，夜间咳甚，小便淋漓尤多。中西医治疗皆不效。听诊两肺底部有稀疏湿性罗音。就诊时病已逾16个月，咯痰不多而色白，纳食正常，舌苔薄白，脉象弦细。处方：

  茯苓15克，桂枝6克，白术9克，甘草3克

  服药3剂证大减，服6剂咳止，尿遗亦癒。（上海中医药杂志19635＜9）：22）

  按语：脾阳不振，寒饮中生，上泛于肺，肺失宣降，通调水道不利，则咳而遗尿。治用苓桂术甘温脾化饮，是培土生金而制水饮也。

  七、呕吐（幽门狭窄）

  岳美中医案：卢老太太，1967年5、6月间来诊。身体矮瘦，患心下水饮已数年。平日心下觉寒，稍胀满，西医确诊爲幽门狭窄。积5、6日则头晕呕吐清水，吐尽方休。如此反复数年，癒演癒重，近又犯病而住院，服中西止呕药无效。余虑其胃寒积饮而吐，且心下有时逆满，颇与苓桂木甘汤证相近，此证非温阳涤饮莫治，因久病寒甚，稍加乾姜。拟方如下：

  茯苓30克，桂枝10克，焦白术24克，甘草10克，乾姜5克，嘱服3剂，以观後效。

  时隔10余日，其夫告余：仅服2剂呕吐立止，近2日仅有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸，水炒黄连少许，牡蛎12克，常服。（江苏医药?中医分册1979；（1）：27）

  按语：胃寒积饮，心下逆满，气上冲胸，呕吐清水不止，与苓桂术甘汤证病机相符，用之果获良验。

  八、便秘

  周凤梧医案：陈某某，女，52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎。伴有口乾渴，但又不能饮，自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满，每到夜间则上冲之势更甚，而头目眩晕亦更甚，周身有轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖色淡，苦水滑。此心脾阳虚，水饮上乘，津液不行之证。治以温通阳气，伐水降冲。处方：

  茯苓30克，桂枝9克，白术6克，炙甘草6克。

  服2剂，头晕心悸及冲气均减，反映了水饮得温则化。乃于上方加肉桂3克，泽泻12克，助阳消阴，利水行液。又服2剂，口乾去，大便自下，精神转佳，冲气进一步好转。转方五苓散与真武汤合方，取其助阳消阴，淡渗利水，以行津液。（山东中医学院学报）

  按语：本案便秘伴心下逆满，气上冲胸，起则头眩，小便不利，舌胖苔滑，乃心脾阳虚，水气内停所致。水气不化，津液不布，则上而口渴，下而便秘。治当从本以温阳化饮，待阳复饮化，津液布达，则便秘自行，口渴自除，此化阴霏爲甘露之法也。若误用攻下，则势必雪谷冰川，谷道不行矣。

  九、泄泻（慢性肠炎）

  张宏俊医案：董某，女，42岁，1984年10月12日诊。泄泻反复发作8年，经某医院用纤维肠镜检查拟诊爲“慢性肠炎”，叠更数医，均无建树。泄泻发作时，腹痛绵绵，继则肠鸣漉漉，泻下粪便初稀塘，後则水泻，无臭秽及灼热感，每口2—3次，多则5次，平素气短懒言，小便量少。观其舌淡体胖，苔灰白而腻，脉沉缓无力。粪检：除食物残渣（十），余（一）。脉证合参，乃久泄脾阳亏虚，饮邪内生，下注大肠，予苓桂术甘汤加味：

  茯苓、白术、律草各20克，桂枝、炙甘草各l0克，水煎服，每日1剂。

  服9剂，已无水泄，粪质稀搪，日1—2次，气短等症显着好转，方已奏效，予前方加党参、炒扁豆各l0克，以健脾益气助运，继服12剂後，大便已成形，诸症告癒。随访一年未复发。（陕西中医1989；41）：28）

  按语：脾阳不足，水饮内停，直注大肠，则泄泻不止，以苓桂术甘温脾阳，复运化，水饮一化，则泄泻自止。

  十、消渴

  陈培建医案：徐某，男，53岁，l983年4月21日初诊。自诉近两月来口咽乾燥，需频频饮水，迟则燥渴难，饮至腹胀仍觉口渴，昼夜饮水约七八暖瓶，小便清长，舌微红，苔白腻，脉濡数。查：空腹血糖108mg％，尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。笔者认爲该证当属湿热爲患，应燥、化同施，方选平胃散和三仁汤化裁。服3剂後来诊．口渴乾燥益甚，要求更法治之，拟苓桂术甘汤主之：

  茯苓30克，桂枝9克，白术9克，甘草3克。嘱先服1剂，观察病情。

  翌日来诉，口渴似有减轻，继服4剂证除。（吉林中医药1992；＜1）：28）

  按语：本案初治辨证有误，後经细询病情，知渴饮不止反而腹胀，是水湿不化；口渴咽乾而舌苔不黄，亦非有热。当属中焦阳微，不能化气行水，津不上承于口所致。然因无小便不利，故不用五苓散渗利膀胱，而以苓桂术甘汤辅助中阳，温化水湿，土健湿化，津液四布测燥渴渐除。

  十一、惊悸

  吉益南涯医案：某妇人，郁冒上逆，平常善惊，闻足音翟然即惊悸休惕，故不欲见人，常独处深闺。其家富有，家有咸敷既以步，使其不闻席音，摄养修治，无微不至，但不见寸效。在床已数年矣，于是请诊于先生，与以苓桂术甘汤，积年之病，以之渐癒。

  （《皇汉医学犯956：135）

  按语：水饮内停，水饮上冲，心神被扰，而致惊悸不安，故伴有郁冒、上逆之证，当用苓桂术甘汤

  十三、痛痹（类风湿性关节炎）

  申鸿砚医案：李某某，女，60岁。四肢关节疼痛，遇寒加剧，腕关节肿胀不红屈伸不利，指关节已有畸形，连绵不癒。曾长期服用强的松类药物，效果不显。脉沉弦，舌苔薄白，此风寒湿痹阻，以寒邪偏胜，治宜温散，方用苓桂术甘汤加乌梢蛇、威灵仙、川芎。服5剂，疼痛减轻，略有口渴烦躁，于前方加桑寄生、白芍，防其辛温耗散太过，共服50余剂，腕关节已可活动，能从事一般家务。（新医学1976：＜2）；90）

  按语：此痛痹乃溢饮所爲，《金匮要略》云：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”水饮留于四肢，闭阻经脉，阻碍阳气，则疼痛遇寒加剧，脉见沉弦。治疗时当抓住两个关键：一是温化寒饮，二是散寒通经。寒饮去则阳气复，经络通则疼痛止。方用苓桂术甘化饮以治本，加乌梢蛇、灵仙、川芎通经以治标，标本同治，与病相宜，又坚持服药，故渐获癒。

  十四、白带

  马子知医案：刘某某，女，35岁，1985年8片25日就诊。白带量多，如脓如涕，淋漓不断3年。伴腰膝酸软，腹胀不适，腹内时常漉瀛作响。舌苔薄白而腻，脉沉弦。此属痰饮内阻，清浊不分，投苓桂术甘汤加味：

  茯苓30克，白术18克，桂枝l0克，炙甘草10克，乌药l2克。

  初服白带反增，如崩如注，继而渐渐减少，共服16剂，白带尽，它症亦癒。迫访2年末复发。（河北中医19895（4）：12）

  按语：本案带下乃脾虚水停，《妇科玉尺》云：“湿土下陷，脾精不受，不能输爲营血，而白物下流。”故用苓桂术甘汤以健脾化饮，求本而治。

  十五、目疾（视神经乳头水肋）

  王维澎医案；陈某某，男，38岁。昔日两眼视力均爲1、2，半年来，视力骤减，左目0、6，右目0．1。某医院眼科诊爲“视神经乳头水肿”，于1985年3月5日来诊。患者形体肥胖，行步不稳，头晕且重，倦怠无力，食少，便溏。舌淡苔白，脉沉弦。脉证相参，乃脾失健运，饮邪上犯之证。治宜健脾利湿，升清降浊，予方苓桂术甘汤。处方：

  茯苓30克，桂枝10克，白术45克，炙甘草6克。

  药进5剂，眩晕减轻，行步亦较前有力。于上方加减出入，服药2月余，谙症若失，视力亦恢复至0．9。（中医药学报l986；（4），42）

  按语：本案眼疾伴头晕倦怠，纳呆便溏，舌淡苔白，脉来沉弦，乃脾阳不足，痰饮内停，水湿泛滥所致，故投苓桂术甘汤以温脾阳，化痰饮而癒。

  十六、银屑病

  蒲德甫医案：王某某，男，13岁，1986年6月23日诊。其父述：吾儿月前发病，始见全身起红色疹子，发痒，逐渐扩大成片，表面有白屑，痒渐增剧。当地按“湿热”治疗一旬无效，访余诊治。察见全身有大小不等或融合的斑片，呈地图状，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，表面被覆多层银白色鳞屑，轻轻刮去鳞屑可见红色光亮的薄膜，刮去薄膜有露珠状小出血点。患儿体态肥胖，脉象滑数，舌尖红，苔白腻。诊断爲：银屑病。处方：

  苓桂术甘汤加味：茯苓40克，桂枝、白术、炙甘草各10克，土茯苓20克。日1剂，水煎分温三服。

  服5剂，瘙痒已减，鳞屑变薄，基底浸润较轻，周围红晕变淡，脉滑苔白腻，原方去土茯苓，加地肤子15克。继服20剂後，痒微，基底淡红，鳞屑减少，皮疹缩小变平，脉滑，苔白津多。上方去地肤子。服20剂後，躯乾及上肢皮损处鳞屑消除，无炎症浸润，遗留法褐色斑，头部及下肢皮损被覆微薄鳞屑，微痒，脉滑，苔白润。上方加丹参10克。再服10剂後，头部及下肢皮损消失，留见浅褐色班，躯乾及上肢皮色如常。上方又进10剂，痊癒。次年头部复现原皮损，脱屑，发痒，以茯苓加首乌l0克，15剂而癒。迫访至今，未再复发。（四川中医51990；（12）：45）

  按语：脾主运化水谷精微，长养肌肤。脾失健运，精微不与肌肤，反化爲饮。本案内有水饮，外而肌肤津亏，久则生燥化风，发爲痒癣，故虽舌尖红、脉滑数而苔白腻也。治病求本，选用苓桂术甘汤健脾化饮，加土茯苓以清热解毒。饮去津布，肌肤得养，痒癣自消，

  [补述]

  刘渡舟教授认爲，苓桂术甘汤证发病关键是“水气上冲”，极易引起心悸、胸闷、短气，刘老谓之“水心病。”临床辨识此病名注意色、舌、脉、证的变化。

  望色：多见面色黧黑，此爲“水色。”病重者，在颧、颊、鼻柱围、下额等处，或皮里肉外出现类似色素之黑班，名爲“水斑。”

  察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。

  切脉：或弦，或沉，或沉弦并见，病重者见结代或沉弦不起。

  辨证：（1）有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽；（2）胸满，夜间爲甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻；（3）心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之後，或伴有左侧颈部血脉胀痛；（4）短气。表现爲动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。

  治疗“水气上冲”的“水心病”，首选苓桂术甘汤，本方温阳下气而治心悸、胸满，利小便以消水阴而治痰饮咳逆。药仅四味，但配伍精当，大有乾军万马之声势，临床疗效惊人，尤治“水心病”一证，可谓独树一帜。

  本方用于临床时，可以随证加减。如痰多脉滑的，可与二陈汤配合使用；如头眩较重的，可加泽泻；若头面有烘热之象的，可加白薇；若血压偏高的，可加红花、茜草、益母草、牛膝；若脉见结代，则减去白术而加五味子；若湿痰作咳，则减去白术而加薏米；若见惊悸不安的，可加龙骨、牡蛎。

苓桂枣甘汤

  一、奔豚

  刘渡舟医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：

  茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚，用甘澜水煮药。

  仅服3剂，则小便畅通而病癒。

  （《新编伤寒论类方1984；115）

  按语：此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”，乃固心阳上虚．坐镇无权，使下焦之邪得以上犯。仲景治此有两方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用苓桂甘枣汤。今脐下悸而又小便困难，与苓桂甘枣汤之证机合，用之果获捷效。

  二、心悸

  李祥舒医案：黄某某，男，43岁，1981年11月30日初诊。三个月前劳动汗出受风，即感身病心悸，经服感冒清热冲剂，身痛缓解，但心悸日益加重，气短乏力，多汗，以致不能劳动。经某医院内科诊爲冠状动脉供血不全，按冠心病常规服药半月，效果不显。又进益气养血补心健脾中药20余剂，仍不效，转来试治，观面色就白．精神不振，察询病情，发作之前，自觉有一股凉气从少腹上冲至胸，随之心悸不休，坐卧不安，须手按心胸部始舒，喜暖恶寒，口不渴，脉沉细小数而无力，舌淡红苔薄白而润滑。诊爲心阳不足水气上乘

  证。拟温通心阳，化气行水法。处方：

  茯苓24克，桂枝12克，炙甘草6克，大枣15枚一剂。

  服药2剂，其证大减，继服2剂，痊癒。（北京中医杂志1983；＜4）叫4—45）

  按语：汗爲心液，汗出过多，损伤心阳，心阳虚损，不能下温肾水，肾水寒而不化，上逆心胸。用本方宁心化饮，培土以制水，水饮一化，诸症得安。

  三、失眠

  胡希恕医案：张某，女，65岁，1965年12月13日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐左跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口乾不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘扬加味：

  茯苓24克，桂枝12克，大枣5枚，炙甘草6克，酸枣仁15克，远志6克。

  服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15克，续服6剂，诸症若失。（《经方传真》1994：60）

  按语：凡病而见脐下动悸，水气上冲者，皆宜本方加减。

  四、腹痛

  刘景棋医案；王某某，女．38岁，1983年2月14日初诊。少腹跳动疼痛已四、五年，经常出现脐下跳动，夜间加剧，有时感到有气自脐下上冲至胃脘部，则胃脘部剧痛出冷汗，过一时许方止，每天发作数次，纳呆，消瘦，全身无力。检查发现关元穴有压痛，屡治不癒。五年前有过痢疾史，现大便时乾时稀，脉左右滑。

  辨证：冲气犯胃。治则：降冲和胃。服苓甘枣汤30剂，脐下跳动和胃脘疼痛消失，关元压痛亦消失。疗後三月复查，纳增，体重增加，体力倍增。

  （《经方验987：107）

  按语：本案奔豚证以院腹剧痛爲主要表现，以苓桂甘枣汤利水降冲，则虽不治病而病自止矣。