调胃承气汤

  【方药】大黄四两（去皮，清酒洗）（12克）甘草二两（炙）（6克）芒硝半升（12克）．

  【煎服】上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之（现代用法：水煎服，芒硝後下）。

  【原文】发汗後，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。

  伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此爲内实也，调胃承气汤主之。（105）

  太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。（123）

  阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）

  太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）

  伤寒吐後，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）‘

  【解说】本方于大黄、芒硝泻下药中加一味炙甘草，则使硝黄缓留于上，以和胃气爲主。至于泻下肠燥，乃属其次。陈修园称本方爲“法中之法，即“调胃’与‘承气’两者并行不悖?凡燥热初结胃肠，或大便燥坚，痞满不甚，或腑实重证下後，邪热宿垢未尽，或大便秘结，火热在上之证，此方最宜。

  【运用】

  一、阳明燥实

  罗谦甫医案：李某长子，19岁。四月病伤寒九日，医作阴证治之，与附子理中丸数服，其证增剧。更医又作阳证，议论差互，不敢服药，决疑于罗。坐有数人，罗不欲直言其证，但细爲分解，使自度之。凡阳证者，身须大热而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒，反恶热，不呕不泻，渴而饮水，烦躁不得卧，能食而多语，其脉浮而数者，阳证也。凡阴证者，身不热而手足厥冷，恶寒躇卧，恶闻人声，或自引衣盖，不烦渴，不饮食，小便自利，大便反快，其脉沉细而迟者，阴也。今诊其脉沉数，得六七至，夜叫呼不绝，全不睡，又喜饮冷冰水，阳证悉具。三日不见大便，宜急下。乃以：

  酒煨大黄18克，炙甘草6克，芒硝15克，煎服。

  至夕，下数行，燥屎二十余块，是夜大汗出。明日又往视之，身凉脉静矣。

  （《新编伤寒论类方》（引《罗谦甫医案》）1984：138）

  按语：本案辨证甚详，审因甚精，用药得法，堪爲後世之楷范也。

  二、呕吐

  王常勇医案：万某某，女，23岁。因长期低热，胸痛咳嗽而入本院肺科，诊断：肺结核，经临床治疗病情好转。但于五天前始出现呕吐，逐渐加重，一日数次，食入即吐，食水难进，经用西药镇静、止吐等均无效，而要求中医诊治。1984年4月28日诊察，证见：精神不振，消瘦乏力，面色潮红，发热，不思饮食，频发呕恶，食入即吐。自述从呕吐始，至今六七日大便未解，查舌质红，苔微黄而腻，脉弦细数。此爲久病体虚，内热伤阴，中焦热结，腑气不通，胃气不降，浊气上逆所致。治宜通腑降逆，投方调胃承气汤加当归：

  大黄10克（後下），芒硝10克（冲服），甘草15克，当归15克，一剂，水煎频服，每次少量。

  患者于睡前服完，服药间未见呕吐，一夜较安，次日清晨，解较稀软便一次，自觉胃脘舒适，身热亦退，口乾微渴，早饭进稀饭半碗，饮水少量，此後一直未再呕吐。（黑龙江中医药1986~(4)-"49）

  按语：本案呕吐缘于腑气不通，胃气上逆，“六腑以通爲用’’，故采用通下之法，所谓“病在上而取之下’’也。又虑患者久病阴虚之体，虽有中焦津亏热结，犹不可大下，故以调胃承气汤加当归，补阴养血扶正，润肠缓下去邪。嘱其少量频服，以利胃气恢复，循序渐进，从而达到热随下而除，气随通而降，逆停呕止之效果。

  三、呃逆

  王金州医案：严某，男，50岁，1986年10月25日诊。患者3天前中饮酒饱食後，胃脘胀闷不舒，继之呃呃连声，不能自制。自用多种单方治疗未癒，服西药颠茄类及镇静药不见好转。到某乡卫生院诊治，医给予丁香柿蒂汤加半夏、旋复花等2剂，服後呃逆癒频而求余诊治。闻其呃声接连不断，甚是痛苦。询问知其3日来未大便，脘腹胀满，口渴心烦。查舌苔黄厚，脉象滑数。处方：

  大黄、芒硝各15g，甘草6g。上3味兑入开水500ml，盖严浸泡30分锺後滤出，1次服完。服後泄下大便甚多，臭秽异常，呃逆自止，脘腹胀满等症亦消。（新中医1993）

  按语：呃逆虽爲胃气上逆动膈而成，然临证又须辨证求因，以明寒热虚实。本证乃因饮酒饱食导致胃肠实滞积热所起，理当通腑以除邪。前医反用丁香、半夏、党参等温燥之剂，势必邪癒壅而呃癒频。本方泄热通便，服之可使食滞、邪热随泄而除。如此腑气得通，胃气得降，虽不用止呃药物而呃逆自止也。

  四、气喘

  马少武医案：康某某，女，29岁。1989年6月29日诊。患者以心慌气短，四肢关节疼痛住我院内科治疗，诊断爲风湿性关节炎、神经官能症。经治疗後关节疼痛减轻，但气短喘促时作，不得平卧。服西药不效，故请中医会诊。诊见：气短喘促不得卧，潮热口乾'全身汗出，腹胀便秘，小便黄赤，舌质红、苔黄腻，脉滑数。诊爲喘证'属热结肠胃，腑气不通，气机不得通降所致。治拟通腑泻热?降气平喘。方用调胃承气汤加减：

  大黄、杏仁、甘草各6克，芒硝（冲）、厚朴各10克。

  服药2剂，便出水样粪便并挟有燥屎，汗出止，腹胀除，潮热喘促大减，能平卧入睡。後以调胃承气合香砂六君子汤调服7剂'诸症痊癒而出院。（四川中医1990；(7)：15）

  按语：肺与大肠相表里，热结胃肠，腑气不通，浊气上攻于肺'而致咳喘。治必通腑泻热以降气平喘，腑气通而喘自平矣。

  五、胃石症

  李欣医案：某男，14岁，傍晚吃黑枣半市斤後睡眠，次日晨起即感腹痛、腹胀、恶心、呕吐，不能进食，来院就诊。查体一般状态良好，左上腹肌紧张，深触诊时可触及鸡卵大小的硬块，边缘光整'局部有明显的压痛。X线检查：服钡剂後见胃内有广泛的团块状充盈缺损，在团块周围钡剂围绕呈网格状颗粒状阴影及斑点状阴影'大小几乎相似，团块影随胃蠕动与推压时或变换体位时而移动变位。当即用中药调胃承气汤治疗。八天後X线钡剂胃肠透视复查'见胃内团块阴影显着缩小。又继续服上述中药一周後胃内团块阴影完全消失治癒。（中医药信息1988）

  按语：胃石症，以胃柿石爲多见，因黑枣引起的胃石症甚爲罕见。本证由柿子或黑枣中胶质与胃酸凝滞成块而成，属中医“腑实证范畴，用调胃承气汤泄腑通实，有良好效果，临床不妨试用。

  六、眩晕（高血压）

  刘景祺医案：王某，男，52岁，1976年9月就诊。头晕头痛血压高已两年。胃脘憋胀，纳呆，夜间和饭後脘胀较剧，经常服西药，血压稍降，停药後则血压复升，曾服天麻钩藤饮和镇肝息风汤等疗效不着。血压190／120mmHg，大便二日一次，稍乾。舌苔黄，脉上关上滑。印象：眩晕。辨证：阳明腑实，胃热上蒸。治则：泻热通便。处方：

  大黄12克，芒硝6克，炙甘草6克，代赭石12克，钩藤24克。

  服3剂，大便通，日3次稀便，胃脘憋胀除，头晕大减，血压150／100mmHg，脉上关上滑。上方略事加减，再服9剂，诸症消失，血压130／90mmHg，追访二年无复发。（《经方验））1987~72～73）

  按语：眩晕见便乾、胃胀、纳呆、舌苔黄、脉关上滑，爲胃中燥热结聚，阳明浊热挟厥阴风木上壅头窍所致。治以泻下阳明燥热爲主，兼以凉肝息风。标本兼治，故获良效。

  七、痔疮

  杨德明医案：刘某某，男，41岁，1987年10月5日诊。患痔疮2～3年，叠经中、西药治疗，时好时坏。近5天来肛门肿痛，行走起坐困难。查：截面位3、7点分别见有1．2X1．5cm2、2X1．2cm2大小之红肿痔核，表面呈黯紫色。诊爲“静脉曲张性外痔’’。

  处方：生大黄50克，生甘草50克，芒硝30克。用法：将前2味药加适量温水浸泡30分锺，煮沸15分锺後去渣，加入芒硝，溶解後倒入盆中。先熏後洗，日2～3次。

  连用5天，红肿痔核消失，诸症均除。迄今年余，未复发。（福建中医药1989；（5）"16）

  按语：胃有燥热，下注魄门，热盛肉腐，气滞血壅，发爲痔疮。用调胃承气汤清泻胃中燥热，且煎汤外洗，直接作用于病变部位，疗效迅速。据杨氏报导，用此法治疗100余例痔疮，效果满意。

  八、跌打损伤

  王华颖医案：张某，男，56岁，1990年10月13日诊。患者在昨日傍晚因纠纷被木棍猛击膝部後当即摔倒，不能行走。于今日前来诊治。查患者左膝肌肤青紫．，肿胀严重，压痛明显，关节活动受限。处方：

  大黄、苏木、芒硝各60g，甘草30g，水煎擦洗患处。日3次’每次30分锺。

  连洗2El，肿消痛止，行走如常。（新中医1993；(3)：45）

  按语：外力所伤，经脉受损，血溢脉外，瘀于肌肤，故而肌肤青紫，肿胀疼痛。大黄、芒硝活血消肿，加苏木祛瘀止痛。《本草别录》言甘草能“通经脉，利血气’’，与上三味相伍，共奏活血祛瘀、消肿止痛之功。据报导，此方煎洗治疗跌打损伤甚验。