小承气汤

  【方药】大黄四两（酒洗）（12）克厚朴二两（炙，去皮）（6克）枳实三枚（大者，炙）（9克）

  【煎服】上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之（现代用法：水煎服）。

  【原文】若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。

  阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。

  若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，後必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其後发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（209）

  阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）

  阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，爲难治，不可更与承气汤也。（214）

  太阳病，若吐、若下、若发汗後；微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之癒。（250）

  得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。（251）

  下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（373）

  【解说】本方不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故泻热攻下之力较轻，适用于阳明热盛，燥屎初结，痞满而实，燥坚不甚之腑实证。

  【运用】

  一、热结旁流（流行性乙型脑炎）

  蒲辅厨医案：梁某，男，28岁。住某医院，诊断爲流行性乙型脑炎：病程与治疗：病已六日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时，体温高40．3℃，脉象沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪羁踞阳明，热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。

  服药後，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸证豁然，再以养阴和胃之剂调理而癒。（《蒲辅周医案》1979：94）

  原按：此患者症见腹满微硬，谵语欲狂，热结旁流，目赤肢厥，身热无汗，脉沉数有力，乃里闭表郁之征，虽屡用清热、解毒、养阴之剂而表不解，必须下之。下之则里通而表自和。若泥于温病忌下之禁，当下不下，里癒结而表癒闭，热结精伤，造成内闭外脱。说明脑炎治疗并非绝对禁用下法，惟非下证而误下，酿成内陷则属非是。

  二、两手撮空

  许叔微医案：市人张某，年可四十。病伤寒，大便不利，日晡发热，手循衣缝，两手撮空，目直视急，更三医矣。皆日：伤寒最恶证也，不可治。後召予，予不得已往诊之。日：此诚恶候，染此者十中九死，仲景虽有证而无治法，但云脉弦者生，涩者死。况经吐下，难于用药，漫以药与，若大便得通，而脉强者，庶可料理也，遂用小承气汤与之。一投而大便通利，诸疾渐退，脉切微弦，半月得瘥。（《伤寒九十论?证八十六》）

  按语：阳明腑实重证。腑实内结，浊热上攻，神明被扰，则目直视急，两手撮空。又经吐下，故宜小承气通便泄热而癒。

  三、宿食内停（急性肠胃炎）

  秦亮医案：陆某某，男，9岁，1987年5月28日初诊。患儿于两天前食肉元五只，次日晨起呕吐饮食物两次，嗳味酸腐，不思饮食，腹胀，大便稀水，日五六次，舌苔白腻，脉滑。体温36．8C。血检：白细胞6200，中性71％，淋巴29％。粪检：脓细胞+，未消化食物++。辨证：“饮食自倍，肠胃乃伤’’，病起于饮食不节，积滞内停，胃失和降，脾运失健。方投小承气汤，以通腑消积。处方：

  厚朴5克，枳实10克，生大黄10克（後下）。

  药服1帖，解稀便三次，量多秽臭，呕吐已止，腹痛亦除，饮食见增，，再予益气健脾剂1帖，以善其後。（国医论坛1989~(i)"38）

  按语：本证实爲宿食停滞于胃，乃食积之重证，消导不及，便以攻下。然毕竟患者年少体弱，又没形成大实大满之证，故以小承气汤导泄积滞，中病後即止。随予益气健脾之剂调善其後，治有章法，则病去疾速。

  四、脱肛

  刘和章医案：李某，女，8岁，1991年8月3日初诊。其父代诉：患儿自1990年患痢疾後，大便经常不通畅，排便时直肠脱出肛外。近7天因感冒咳嗽而加重，行走时肛门亦脱出。微烦，小便数，午後潮热，口渴，大便秘，脘腹痞满。观其形体壮实，询知嗜食辛辣煎炒食物。面赤唇红，肛门脱出、红肿，舌红、苔黄，脉实有力。证属气滞腑实型，治宜降气通便。方用小承气汤加减：

  枳壳10g，槟榔、大黄（後下）各8g，厚朴5g。水煎服。

  3剂後，大便通畅，脱肛减轻，原方去大黄，再进10剂後，脱肛痊癒。嘱其忌食热性食物，保持大便通畅。随访半年，未见复发。（新中医）

  按语：脱肛见证，并非全爲气虚下陷。因于腑实热壅，络伤气滞者，亦可见之。其证必有便秘而无泄泻，必形实而无神疲，必脘腹胀满而无小腹下坠，必舌红苔黄脉实而无舌淡苔薄脉虚弱。治宜通下腑实，方可使肠道气机通畅，而肛脱自回。

  五、哮喘、

  刘和章医案：王某，男，50岁，1991年8月26日入院。哮喘病史3年，初发病情较轻，每因寒温不调而突发胸闷气促，入冬更甚'缓解後如常人。这次因疲劳後淋雨受凉诱发。症见喘促气短'张口擡肩，倚息不得卧，胸脘痞闷，吸气困难，喉中有哮鸣音，动则喘促更甚，咳嗽有痰，痰多白稠，吐咯不尽，有时痰带血丝，口乾欲饮，不思饮食，溲赤，大便5日1行。舌红、苔黄中心乾黑、扪之无津'脉细数。此乃大肠实热，治宜通腑泻热。方拟小承气汤加味'处方：

  大黄（後下）20g，厚朴5g，杏仁、枳实各l0g，麦冬15g'水煎服。

  1剂後，大便解出甚多，状如羊粪，咳嗽减轻。上方大黄减爲15g，再进3剂。药後大便通畅，El行2次，能平卧及下床活动，思食，黑苔已退。後以清润之品调理1周而癒，随访至今未复发。（新中医1993；(2)：44）

  按语I肺与大肠相表里，其病变亦互爲因果。本案乃肺热移于大肠，津液消灼，肺体不润，大肠失滋，上下不通而见喘促气急'大便秘结。运用“上壅者疏其下’’之法，以小承气汤轻下之剂，泻而平之，令火热之邪假阳明之道而去。

  六、头痛

  卢训灏医案：卢某某，男，33岁，1991年4月6日来诊。一周前出现头痛，尤以左前额至眉棱骨痛甚，不可近手。曾经某乡卫生所西医治疗，未见痛减。证见：头痛，痛甚处有灼热感，大便秘结不通，不思饮食，舌苔黄燥，脉实。证属阳明热结。法当清泄阳明，兼以止痛。予小承气汤加味：

  大黄、枳实各12克，厚朴10克，细辛3克。

  服1剂痛大减，2剂痊癒。（四川中医1992；(9)：31）

  按语：足阳明胃经“循发际，至额颅"。本案头痛，甚于前额至眉棱骨处爲甚，又见腹胀、大便秘结、苔黄燥、脉实等，显爲燥热结聚阳明，循经上冲所致。故以小承气汤清泄燥热以治本，佐细辛止痛以治标。

  七、眩晕

  刘和章医案：任某，女，36岁，1991年9月25日初诊。因连食浆面条而引起眩晕，自觉眼花，视物旋转，闭目即止，恶心呕吐，苦不堪言，并觉腰疫、烦躁，脘闷不舒，腹部嗔胀。舌红、苔黄厚，脉弦滑。此乃气阻肠腑，传导失职，浊气上逆所致。急宜轻下热结，投加味小承气汤。处方：

  大黄、木香各10g，枳实、厚朴、姜半夏各15g，水煎服。

  药後1小时许，患者言腹中雷鸣，矢气奇臭，随即眩平呕止，既而大便，便後神清气爽如常人。经随访未曾复发。（新中医1993；(2)：44）

  按语：“诸风掉眩，皆属于肝’’，每以风、火、痰、虚爲因。然临证亦有例外者，本案眩晕起因于连食浆面条，致使肠腑不通，浊阴上逆，清窍被扰。药用小承气加味，理气导滞，通腑泻浊，浊降清升，则眩晕自止。

  八、跌仆致痿（不全性截瘫）

  张生权医案：吉某，男，22岁。一个多月前，患者从6米高处跌下，当即腰部剧痛，双下肢不能活动，翌日二便闭。X光摄片示：腰1椎呈楔改变，椎体压缩约2／3，并向後凸畸形。送入某县人民医院住院。入院後一直靠灌肠、导尿排出二便。治疗月余，病情无好转，转来我科。查：腰1椎部後凸畸形，压痛明显，右下肢肌力I级，右踝下垂，左下肢肌力0级，肛门、提睾、双膝和跟腱反射均消失，少腹部可触及到多个硬性包块，二便闭，舌质红，苔微黄厚腻，脉沉细有力。证属腑气不通，浊气内扰，清阳不升，四肢失养。急投小承气汤以通腑气，使浊阴降，清阳升，肢体得以温煦充养。药用：

  大黄（後下）25克，厚朴15克，枳实10克。服药三小时後，自感腹部有气躁动。翌日再进上方加车前子10克，木通15克。

  服药2剂後，解出数枚燥屎团块，小便亦能自行排出，同时右下肢肌力恢复到4级，左下肢肌力恢复到3级。尔後服虎潜丸数剂，一月余後步行出院。半年後随访，患者已参加生産劳动。（四川中医1988；(2)：44）

  按语：高处跌下，瘀血内留，损伤督脉。故见腰背剧痛，双下肢不能活动。督脉爲人身阳脉之总司，督脉受损，则阳经随之不利。若阳明经阻，病及于腑，大肠传导失常，可致大便不通；太阳经阻，波及于腑，膀胱气化不解，可见小便不行。治宜通利爲法，《素向?缪刺论》指出：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前後，先饮利药。，，临床上对于骨伤病人，特别脊椎、股骨骨折等，最易使瘀血内留、二便不通，治疗时宜首选承气辈，此辈非但通阳腑以畅阳经，而且具有活血化瘀、通经此痛之功，用之可谓一举两得。本案虽病程日久，但二便不通，脉沉有力之证仍在，根据“间者并行，甚者独行’’（《素问?标本病传论》）之原则，急投小承气以通腑泻浊，通经活血，浊邪尽去，则诸症可癒。

  【补述】服小承气汤之试探法，适宜于腑实未甚或腑实成与未成尚未确诊之证。若腑实明显，则不必试探。

大承气汤

  【方药】大黄（12）克厚朴（15克）枳实（12克）芒硝（9克）、

  【煎服】上四味，以水一鬭，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎服，大黄後下，芒硝溶服）。

  【原文】阳明病，脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足i戢然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。（208）

  伤寒，若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止後服。（212）

  阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。（215）

  汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此爲风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则癒，宜大承气汤。

  二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足荣荣汗出，大便难而谵语者，下之则癒，宜大承气汤。（220）

  阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）

  下之後，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）

  病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）

  伤寒六七日，目中不了了，晴不和，无表里证，大便难，身微热者，此爲实也，急下之，宜大承气汤。（252）

  阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

  发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

  腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

  阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，爲顺也；负者，失也，互相克贼，名爲负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤

  少阴病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承气汤。

  少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承（321）

  少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）

  【解说】本方爲寒下的代表方剂。主治：①阳明腑实证；②热结旁流证；③里实热证之热厥、痉病或发狂等。但重点是伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成爲里实热证。其运用以痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥（肠有燥屎，乾结不下）、实（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实爲依据。方用大黄通实，芒硝润燥，枳实消痞，厚朴除满，共奏“釜底抽薪，急下存阴’’之功。煎煮时，应先煎枳、朴，後下大黄，最後。下芒硝，以增强泄下作用。

  【运用】

  一、阳明腑实

  许叔微医案：一武弁李姓，在宣化作警。伤寒五六日矣。镇无医，抵郡召予。予诊视之：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家日：病者年逾七十，恐不可下。予日：热邪毒气并留于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下，不尔，别请医占。主病者日：审可下，一听所治。予以大承气汤。半日，殊未知。诊其病，察其证，宛然在。予日：药曾尽否?主者日：恐气弱不禁，但服其半耳。予日：再作一服，亲视饮之。不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泄一行，秽不可近，未离已中汗矣，滠然周身。一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。次日予自镇归，病人索补剂≯予日：服大承气汤得差，不宜服补剂，补则热仍复，自此但食粥，旬日可也。故予治此疾，终身止大承气，一服而癒，未有若此之捷。（《伤寒九十论?证六》）

  按语：老壮者，形气也；寒热者，病邪也。脏有热毒，虽衰年亦可下；脏有寒邪，虽壮年亦可温，要之与病相当耳。失此，是致速毙也。

  二、燥屎内结

  曹颖甫医案：予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余日：目中不了了，睛不和。燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可爲矣。于是，遂书大承气汤方与之。

  大黄12克，枳实9克，川朴3克，芒硝9克。并嘱其家人速煎服之。竟一剂而癒。（见《新编伤寒论类方》1984：142）

  按语：壮热便闭而见目中不了了，睛不和，乃热邪伏里，灼竭津液之征。盖五脏六腑之精气，皆上注于目。瞳神爲肾所主，热邪不燥胃津，必耗肾液。今燥热亢盛，真阴欲竭，当此之时，病势危急，迟则莫救，故用急下存阴之法，大承气汤主之。

  三、阳明悍热

  黎庇留医案：黄某某，15岁。四日患发热，口渴，咳嗽，大便三四日一行，十余日不癒，始延余诊。以大柴胡汤退热止咳，五月四日热退尽，可食饭，惟青菜而已。六日晚，因食过饱，夜半突然腹痛甚，手足躁扰，循衣摸床，肆咬衣物，越日午刻延诊。诊时手足躁扰，惕而不安，双目紧闭，开而视之，但见白睛，黑睛全无，其母骇甚，惊问何故?余日：“此阳明悍热也，傈悍滑疾之气上走空窍，目系爲其上牵而黑睛爲之抽搐，故只见白睛也。’’其母日：“可治否乎?’’余日：“急下则可医，如救焚之救，稍缓则无及也。’’即立大承气汤一剂，嘱其速煎速服，务必大下乃有生机。其母畏惧，留余座医。三时服药，四时未下，再与大承气汤一剂，五时依然未动，再照此方加重其量，七时许，腹中雷鸣，转矢气，知爲欲下之势，当乘机直鼓而下，惟大承气汤已服数剂，始欲下而未下，遂嘱其将全数药渣煮，半敷脐上，半熏谷道。不及二十分锺即下泥浆状黑粪一大盆。一般大承气所下爲水，此连服数剂而仅下泥浆，其悍热之凶险可知。下後，手足安静，宁睡一宵。次早诊之，人事虽醒，两目依然白睛。悍热已退，大势安定，毋庸再下。但热极伤阴，燥极伤络，阴伤无以荣筋，故目系急而睛未下耳，当清热养阴爲要。遂拟竹叶石膏汤去半夏加竹茹，或黄连阿胶汤，或芍药甘草汤加竹茹、丝瓜络，交替煎服，十五日黑睛仅露一线，十六、七日再露一半。十八日晨，黑睛全露，并能盼顾自如，再调理数日而癒。（《经方临证集要》1983：98～99）

  按语：（录自《经方临证集要》）本案属阳阴热极危侯。由于实热内结、气机痹阻则腹痛甚；热极神迷则手足躁扰，惕而不安；邪热牵引目系则黑睛上吊。医者诊爲阳明悍热，曾三投大承气汤，并且在燥屎欲下未下之时，灵活地将药渣半敷脐上，半熏谷道，因势利导而收全功。此案医者匠心独运，临危取胜，可爲後学效法。

  四、多食多便

  周凤悟医案：赵某某，女，32岁。因病住铁路医院内科病房前後达一年之久，先是内服西药，後又经该院中医科会诊，服中药十数剂，仅睡眠稍有好转，其它诸证均乏效验，于1963年3月出院。出院时经内科确诊爲“神衰、肝炎、内分泌失调、胃神经官能症（似柯兴氏综合征）’’。4月6日迎余诊治：症见多食多便，每日进餐十余次，甚至口不离食，不吃则心慌无主，日食量达3斤半许……且食後即感腹隐痛而里急，每天入厕亦达十余次之多，所便量少，再便辄晕厥，少时自苏，故入厕必须有人扶持。面胖如圆月，色现晦滞，腹大似鼓，肢体丰硕，体重大增，经常心悸失寐，胸闷腹胀而气短，右胁疼痛，头目眩晕，只能多卧少坐，无力下榻活动。脉见右缓、左沉涩，舌苔中黄厚而燥。

  生大黄9克，姜川朴4．5克，炒枳实4．5克，元明粉3克，生甘草6克，水煎频服。

  上方连进4剂，每天大便8至10数次。续服4剂，大便逐渐减爲3次，均系软便挟有脓污胶质，食量次数均减少，惟便时排泄迟钝，约半小时方可。守方进药至4月17日，大便下一块状物，长可达尺，色黑如酱（医者未查系何物），觉腹内轻舒，但多食一症，去而不彻。（山东中医学院学报1977；(3)：49）

  按语：察脉证以推病机，系胃强脾弱之证。胃强则消谷，脾虚而不化，故致多食而多便。治重在治胃强，肠胃无热，则脾气自转，拟大承气汤调治，他证当爲後图。

  五、蛔虫性肠梗阻

  何语金医案：胡某某，男，10岁，1979年8月13日诊。5天前患儿因脐周阵发性疼痛伴吐蛔，在校医务室服“宝塔糖’’10个，第二天早晨感腹部呈持续性胀痛，伴恶心呕吐，急送某卫生院就诊。该院以“肠蛔虫’’病给予肌注“654--25’’毫克、非那根25毫克及补液、消炎药治疗，4天来，病情未见好转，且逐渐加重，遂请余诊治.证见：急性重病容，发热，脘腹胀满疼痛，拒按，烦躁不安，手足抖动，几天未进食，水入即吐，口渴，下痢稀水，小便短赤，舌苔黄厚，脉滑数。证属阳明腑实，予大承气汤急下之。药用：

  枳实10克，厚朴6克，生大黄12克，芒硝l5克。以朴、枳先煎．大黄後下?芒硝兑药水冲服，1日l剂。

  服1剂後，患儿即解出少量硬大便，并下死蛔虫数十条，腹胀痛有所减轻，继进1剂。8月15日复诊：腹痛消失，稍感脘腹胀满，大便日4行，并又下死蛔虫数十条，发热烦躁已除，能进食少量稀饭，倦怠乏力，舌质淡红、苔薄白，脉细无力。此脾胃气虚，给柴芍六君子汤治之，并配合西药补液、消炎治疗，5天後痊癒。（湖南中医杂志l987）

  按语：患儿因服驱虫药後，蛔虫与肠中糟粕集结，聚积发热而形成腑实证。下利稀水，乃热结旁流也，故用大承气汤以“引而竭之"。

  六、狂证（精神分裂证）

  老中医医案：何某某，女，19岁。发狂两月，语无伦次，近十天病情加重，四天不语，来院求治。余诊：不进饮食，性情急躁，两目怒视，狂乱无知，不避亲疏，弃衣欲走，叫喊不已，大便秘结，脉象浮滑洪紧，舌苔黄糙。证系怒伤肝脾，聚液成痰，痰气郁结于包络而发狂。法当降气以泻阳明实热，以大承气汤加味治之：

  芒硝9克，大黄12克，枳实12克，厚朴12克，当归15克。

  服1剂，即便数次，浊去清升，较爲安静。连服3剂，病情大减，神志较清，语言正常。上方加甘草6克，又服1剂，神识清楚，语言正常。（陕西中医药1976；(1)：53）

  按语：本案发狂，见便闭、苔黄燥、脉洪滑，及腑实内结、浊热上攻所致，故与大承气汤泻下腑实则癒。

  七、热厥

  李士材医案：一人伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤．病家惶惧不敢进。李日：君郡能辨是证者，惟施笠泽耳，延诊之，若合符节遂下之。得燥屎六七枚?口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂厥之证耶。（《续名医类案》）

  按语：本案乃里有燥实的热厥证，四肢俱冷，六脉皆无，可见邪遏之甚，阳不得外达也。“热深者厥亦深，热微者厥亦微’’。其辨证的着眼点在于足部趺阳脉大而有力，及腹诊触痛，乃断爲热厥无疑。此等真热假寒之证，非大承气之峻下而莫救。

  八、关格（肠梗阻）

  张仁宇医案：张某，男，57岁。因急腹痛四日，于l959年5月6日求治。无热，初起呕吐频频，均爲胃内容物。现仅见乾呕，渴欲饮水．饮後而吐?因此病人畏惧饮水。大便已三日不解，小便一日内点滴全无。精神萎顿?唇乾舌绛，被黄燥苔，口喷臭气，上腹部膨胀如鼓，腹硬拒按，脐下有一黄瓜状物，压痛明显。听诊：隆起处时有金属音及水过气声发生，发生时剧烈绞痛，呼号甚惨。面色苍白，头汗淋漓，四肢厥冷?脉弦紧数。诊爲“肠梗阻’’，《外台秘要》列爲“关格，嘱住院开刀。因病人家境困难，年老病重，无法开刀，爲处一方：

  生军15克，芒硝15克（冲服），厚朴9克，枳实9克，蒌仁30克（细捣），法半夏9克。煎药两碗。

  服第一碗，本未呕?因饮水作呛，呕出大半。又缓服第二碗，病人感腹部大痛。听诊得水过气声如潮，其後疼痛逐渐消失。後下硬粪块，然後稀便，腹部大舒松。夜半，病人饥饿索食，喝稀粥一碗入睡，後调理而癒。（中医杂志1963；(9)：27）

  按语，本案二便俱备，类似中医之“关格’’证。脉证所见，乃燥屎内结，故予大承气汤一剂通导而癒。

  九、急黄发斑（肝昏迷前期）

  夏发镛医案：曹某某，女，10岁。因身黄、目黄、尿黄，伴呕吐、乏力6天，诊爲“急性黄疸型肝炎"，于1989年11月10日入院。B型超声：肝脏大小正常，肝实质炎性损害，重度胆囊炎。肝功能化验：黄疸指数110单位，麝浊17单位，锌浊15单位，麝絮（卅），凡登白直接立即，谷丙转氨酶181单位。中医以清热解毒，利湿退黄之法，用茵陈四苓散加减。西医以护肝、补能等处理，黄疸癒深，精神癒差，第三天出现神志模糊，循衣摸床，撮空理线，烦躁谵语，不饮不食，渐至神志不清，狂躁不安，拟诊爲“急重肝”、“肝昏迷前期"。中医诊断爲“急黄’’，仍坚持中西医结合治疗。清洁洗肠，每日二次，均无大便。其舌苔黄燥，脉数有力，腹部虽无胀满，但隐隐约约有碍手之物，且患儿父母诉其已七日未大便，故辨证爲阳明实热、燥屎内结。即投大承气汤一剂。5小时後间断解出如桃核大燥屎六枚，坚硬如石，次日神志清楚，言语正常，并欲饮食，黄疸亦渐渐消退。（新中医1990~（12）~45）

  按语：腑热浊毒，壅滞肝胆，胆汁不循常道，而致急黄；上扰神明而致神昏发狂。《伤寒论））212条：“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安……但发谵语者，大承气汤主之。’’故与大承气汤原方，通其腑而黄自去，彻其热而神自清。

  十、遗尿

  秦亮医案：患儿，女，8岁4个月，于1987年8月2日初诊。二年来睡中遗尿，一夜三四次，甚则五六次，每因腹胀便秘而遗尿加重，曾服缩泉丸及桑螵蛸散数十帖，治疗罔效。平素小便臊臭，色黄量少，大便乾燥，三四日一行，面赤唇红，舌苔薄黄，脉滑数。证属里热炽盛，大肠腑气失畅，肺气失宣，以致膀胱气化失职。拟方通腑缩泉，大承气汤加味治之。处方：

  厚朴10克，枳实10克，生大黄8克（後下），芒硝6克（冲服），桑螵蛸10克，益智仁10克，炙甘草6克。

  服药一帖，大便畅通，解稀大便五六次，小便气味明显改善，色亦转清，当天夜间遗尿减至二次，原方继进一帖，遗尿已止。转投益气养阴剂，以善其後，随访半年，遗尿未作。（天津中医1989；（5)：45）

  按语：肺“通调水道，下输膀胱，与大肠相表里。本案遗尿由于膀胱气化失司，气化失司由于肺通调水道失职，通调水道失职由于肺气宣降失常，宣降失常由于腑气不通，腑气不通由于大肠燥热结聚，层层相因，屈曲成疾。其辨识眼目是：遗尿每因腹胀便秘而加重。故治以通腑爲主，兼用缩泉之药，前後同治，此“间者并行”之法也。

  十一、痢疾

  李素卿医案：寇某，男，11岁，1985年9月8日初诊。患儿持续高热8小时，伴阵发性腹痛，恶心、呕吐1次，而来就诊。曾有不洁饮食史。体温40．2℃，痛苦表情，舌尖红，苔黄腻?咽不充血，心肺正常，下腹压痛，以左下腹较爲明显，可触及条索状物。大便常规：白细胞10～15，诊爲“痢疾’’。证属食积内停，生湿化热，湿热挟滞，互阻肠胃，通降失司。治宜通腑导滞，清热利湿。方用大承气汤：

  生大黄10克（後下），玄明粉10克（冲服），枳实6克，厚朴6克。1剂，水煎服。

  复诊：昨天药後，第1次大便开始爲脓血便，後爲稀便，以後连续3次水样便，量多，其味臭秽，入暮身热已解，夜间再未解大便，已能上学。（广西中医药1987~(2)~11）

  按语：《幼科发挥》云：“无积不成痢“痢不问赤白，皆从积治，湿热者，食之所生也"。大承气汤清热导滞，荡涤肠胃之功甚着，可加速毒邪外出，积滞去，湿热清，痢下自止。所谓“痢疾不怕当头下”，此“通因通用"之法也。

  十二、咳嗽

  熊寥笙医案：张某．男，3岁。患儿受凉伤食，发热汗出，气逆咳嗽，病已七日。曾服疏表理肺之剂数剂，病仍不解，每日午後壮热尤甚，彻夜咳嗽不休，不能合目。小便黄少，大便秘结三日。舌苔微黄而燥，指纹色紫，脉滑数。此表邪不解，入里化热，而成阳明燥实之候。当上病下取，釜底抽薪，急下存阴以拯津液，宜大承气汤急下之。

  大黄6克，枳实3克，厚朴6克，芒硝6克，玄参3克，甘草3克，水煎服。

  上方服1剂，当晚咳嗽大减，能食入睡，翌晨得大便，下燥粪一次，午。後咳嗽，高热亦平，竟1剂收功。（重庆医药1975；(5)：85）

  按语：肺与大肠相表里，肺气肃降有助大肠传导；反之，大肠传导亦有助于肺气肃降。今燥屎内结．大肠传导失常?肺气不降，故便闭而咳嗽。此先病爲本?後病爲标。惟上病下取，釜底抽薪，通下燥实，使肺气肃降则咳嗽自癒。

  十三、风火牙痛

  王国勤医案：张某某，女23岁。于1988年2月患牙痛，头痛头昏，不思饮食，痛不得眠。检查：牙无龋齿，左下第1、第二磨牙牙龈红肿充血，予青霉素、庆大霉素、安痛定注射五天无效，要求中药治疗。询知病人腹胀，四天没解大便，腹下可扪及硬结粪块。中医辨证：热结阳明、风火牙痛。即用大承气汤2剂，服第一剂後解下燥屎十余枚?腹胀大减，牙痛减轻，得眠；第2剂後续之泻下恶臭大便，周身舒服，牙痛止，告癒。（新中医l990；(3)：44）

  按语：阳明腑实之火牙。手阳明经入下齿，足阳明经入上齿。腑浊热毒循经上攻而牙痛不得眠也。大承气汤清泻阳明，釜底抽薪，腑通热降，牙痛可癒。

  十四、咽痛

  秦亮医案：余某，男，5岁，于1987年9月4日初诊。其母代诉：咽痛3天，在当地医院予肌注青霉素、口服六神丸治疗，效果不显。刻下吞咽不利，喉核红肿，不咳，口臭，烦渴喜冷饮，纳少，小便色黄，大便乾结，4日未行，舌质红、苔黄厚，脉滑数。查：体温38．6U，咽部充血，两侧扁桃体I。肿大。血检：白细胞12400'中性74，淋巴26。治宜通腑泻火，方选大承气汤：

  生大黄8克（後下），厚朴、枳实各10克，芒硝6克（冲服）。

  1帖後泻下热臭便4次，热度正常，咽痛明显减轻，饮食见增，前方去芒硝，加玄参、麦冬各10克，继进1帖而收功。（陕西中医1989）

  按语：《素问?太阴阳明论》日：“地气通于胃"、“咽主地气”，盖咽乃胃之门户也。胃肠燥热结聚，则致咽痛而肿'吞咽不利。治用大承气泻去胃肠燥实，以解门户火热之煎，自当肿消痛止。

  十五、口疮

  秦亮医案：陆某，女5岁，于1987年10月29日初诊。病起3日，舌尖及颊内见有7枚黄白色的溃烂点，大小不等，疼痛拒食?烦躁，口臭流涎，溲赤便秘，舌红、苔黄腻，脉滑数，体温37?5"C'曾用西药治疗罔效。血检：白细胞10600，中性72，淋巴28。治宜通腑泻火，方投大承气汤。药服1帖，解稀便5次，其味热臭，烦躁止'口臭除．前方去大黄、芒硝，加连翘10克，川连1?5克，继服1帖'口疮已癒。（陕西中医）

  按语：口疮发于胃肠燥热者，临床较爲常见。燥热不去'胃肠不通，则口疮每反复发作不癒，临床用承气汤治疗有较好疗效。久治不癒之口疮，亦可考虑使用本法。

  十六、头痛头晕

  覃海能医案：陈某，男，59岁，1983年7月13日入院。头痛且胀2天。1977年以来血压波动在150～170／90～98毫米汞柱，时觉头晕而胀，平时间歇自服复方罗布麻等药。前晚因暴饮，头痛且胀，口苦口乾，纳呆，腹胀眠差，大便3日未解，小便短赤。检查：血压192／110毫米汞柱。痛苦病容，面红体壮，腹胀拒按?口气臭秽，舌红苔粗黄，脉弦数。西医诊断：原发性高血压。中医辨证，阳明腑证，肝火上扰。专用中药治疗，治宜先攻下实热。方选大承气汤：

  大黄15克，厚朴12克，枳实15克，芒硝10克。1剂。煎取250毫升，分2次服。

  次日解稀烂便数次，腹胀大减，血压降至132／94毫米汞柱，後改用平肝潜阳法调治。于第7天症状消失而出院。（广西中医药1985）

  按语：阳明腑实?浊热挟肝火上攻头目，致头痛眩晕且胀。观本案便秘溲赤，腹胀拒按，舌脉俱爲热实，乃腑实已成。故用大承气汤泻下阳明腑实，得令肝火假胃肠之腑随之泄出，釜底抽薪，火炎顿挫，则痛、眩自消，头目清爽矣。

  十七、低热

  樊文有医案：李某，女，40岁，1985年4月就诊。患者间断性低热年余，发热多在下午3时许，有时夜间亦作，体温37~C至38℃之间，曾按阴虚治疗而无效。内服消炎药（土霉素、四环素，磺胺）和中药清热剂，其热可停，五六日或十余日复作，用攻下剂可使发作间隔时间延长。由于时间已久，其效不显，改爲输液，其热也可暂停，如此反复年余，多次检查原因不明。来郑再查，除胆囊收缩功能差外，无异常发现，邀余诊治。症见低热37．5C，口乾舌燥，食少不馨，心烦腹满，大便秘结，三至五日一次，有时下硬粪数枚，入梦则喃喃自语，如见鬼状，舌红苔黄，脉沉实有力。根据《伤寒论》212条“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热’’爲阳明腑实证的论述，予以大承气汤一剂。处方：

  大黄12克（後下），芒硝15克（沸化），厚朴12克，枳实9克。

  服药後2小时许，腑气转动，肠鸣漉漉，大便日行八次'所下之物，爲污浊之水和硬粪。陈积已除，脉静身和，其病获癒。（河南中医）

  按语：潮热有虚、实之分，本案爲燥热结聚所致，实也。长期低热，津液耗伤，易致燥热结聚，当其经气旺时而外张，是发潮热。汪苓友说：“日晡所发潮热者，腑实燥甚，故当其经气旺时发潮热也。"燥结成实，腑气不通，则见大便秘结，腹满食少；邪热上扰神明则心烦，甚则寐梦自语，如见鬼状，正所谓“谵语由便硬，便硬由胃燥'胃燥由津少，层层相因，病情显着"（徐灵胎语）。治当以大承气汤通腑泻实，急下存阴，则低热自除。

  十八、痒疹（荨麻疹）

  陆安铝医案：周某某，男，46岁，1973年11月13日诊。因食鱼蟹，当夜全身出现大小不等淡红皮疹，搔痒难忍，伴有发热、头晕、纳呆、腹痛、舌红苔黄腻，脉弦数，诊爲荨麻疹後，用扑尔敏等药未效，即以大承气汤攻下：

  生大黄（後下）、元明粉（冲）各12克，枳实、制川朴各9克。

  1剂後，泻下稀便，疹块顿时大减；次日再进1剂而癒。（浙江中医杂志1983）

  按语：荨麻疹成因较多，风热、风寒、饮食、药物，皆可引起。对于药、食所致者，每以承气辈取效，尤以热邪蕴结胃腑者更爲适宜'

  每在泻後疹消。

  【补述】本方以承气命名，取其有泻热结，承顺胃气之下行，可使塞者通，闭者畅之意。正如吴瑭在《温病条辨》中说：“承气者'胃气也。盖胃之爲腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今爲邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可'故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，故汤名承气。