茯苓四逆汤

  一、烦躁

  周连三医案：段某某，素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不癒。证见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：起初微烦头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效．病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方如下：

  茯苓30克，高丽参30克，炮附子30克，炮乾姜30克，甘草30克，急煎服之。

  服後烦躁自止，後减其量，继服10余剂而癒。（中医杂志1965；（1＞：28）

  按语：少阴心肾阳亡阴伤，虚阳浮越而烦躁。又神惫气喘，冷汗如油，四肢厥冷，脉微欲绝，脱象备矣。恐阳亡而阴不能继，急用茯苓四逆汤以回阳救阴，交通心肾。待阳回津复，坎离既济，则烦躁自除。切勿清热除烦，以寒治寒，否则，残阳游冰，祸不旋踵。

  二、亡阳

  白棋宗医案：李某，女，35岁。平素阳常不足，外感寒邪，发热恶寒，寒多热少，入夜尤甚，常增被而不暖。初用辛凉解表，继用苦寒泄下，以致病重，卧床不起已两个月。现症：面色白无华，精神恍惚，形体消瘦，凉血大出，汗流满面，语声低微，气息奄奄，四肢烦逆，六脉欲绝。拟方：

  茯苓30克，附子15克，党参15克，乾姜15克，甘草15克。

  连服6剂，汗止足温，六脉来复。效不更方，量稍减，服之16剂而癒。（陕西中医函授）

  按语：阳虚感冒，本应扶阳解表，反用辛凉解肌，甚至苦寒泻下，无疑以寒治寒，雪上加霜，此误也，得之必厥。急宜回阳救逆，兼固阴液之法，方可起死回生矣。

  三、心悸（阵发性心动过速）

  贺有功医案：汪某，男，53岁，1959年1月7日入院。心慌气喘反复发作已3年，每年发作2—3次，每次发作15分锺，近次发作已三星期之久。伴有咳嗽，食欲减退，恶心呕吐，不能平卧。检查：急性病容，有紫绀，时躁扰，心率212次／分，脉数急不整，

  按之极度无力。诊断：阵发性心动过速。处方：

  熟附片24克，淡乾姜12克，炙甘草9克，台党参12克，白茯苓12克，法半夏9克。浓煎，每日1剂。服2剂，心率降爲106次／分，又服3剂，心率84次／分，心音规律，患者无任何不适，痊癒出院。（中医杂志1961；3）：11）

  按语：少阴阴阳两虚，心君空虚无主而悸动不安，用茯苓四逆汤温少阴之阳，益少阴之阴，又交通心肾，则心君得养，悸动得安。

  四、喘促（肺心病）

  何志雄医案：1964年，有一肺心病员住院治疗，经中西药调治後，病情好转。某晚，适余值班，黎明前，护理来唤，云此肺心病员突见张口呼吸，端坐床头而不能卧。余急给氧，气略平。但四肢渐冷，至天明，冷更甚，手逾肘、足过膝，端坐而张口呼吸更甚，痛苦异常，舌淡，脉数。余遂与其它中医共拟袄苔四逆汤加减予服。约经二、三小时，冷势即减，气亦平，迨中午，已能平卧矣。（《老中医医案医话选1978；231）

  按语：少阴亡阳气喘，乃危脱之象，预後不良。《伤寒论》299条云：“少阴病，六七日，息高者，死。”虽言“死”，并非不治，如能及时回阳救阴，仍有可癒之机。本案气喘不息，呼多吸少，脉虽见数，然必按之无力，乃虚阳外越之象，故用袄荟四逆汤以回阳爲主，兼顾其阴，阳回阴固而喘自平矣。

  五、泄泻

  刘绍武医案：齐某，男，49岁，1988年10月26日就诊。3个月前，因天气炎热而服生冷，致泄泻，腹痛，曾用中药治疗後痊癒。後又食生冷，再度出现泄泻。经用中西药治疗，无明显疗效，病程迁延至今。证见泻下青水，每日4—6次，脐周疼痛，喜温喜按，畏冷，气短，口乾，唇舌色淡，苔薄白，六脉沉弱。证届肾阳虚弱兼气液不足。治宜温补肾中元阳，兼养气液。方药：

  茯苓12克，条参、制附片（先煎）各15克炮姜6克炙甘草10克，水煎服。

  服5剂泻止，继服10剂而癒。（陕西中医19905（8＞；361）

  按语：嗜食生冷，损伤脾阳，病程迁延，由脾及肾。观舌脉之象，肾阳虚弱知。又病延既久，伤津损气可知。故治宜在温补肾阳之中，兼养气津，切合茯苓四逆汤之治机，是获良效。

乾姜附子汤

  一、虚寒出血

  许叔微医案：—妇人，得伤寒数日，咽乾，烦渴，脉弦细。医者汗之，其始衄血，继而脐中出血，医者惊骇而遁。予曰：少阴强汗之所致也。盖少阴不当发汗，仲景云：“少阴强发汗，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳目，是爲下厥上竭，此爲难治。”仲景云无治法，无药方，予投以姜附汤数服，血止。後得微汗癒。（伤寒九十论?）

  按语：（许氏原按）本少阴证而误汗之，故血妄行，自脐中出，若服以止血药，可见其标，而不见其本，予以治少阴之本而用姜附汤，故血止而病除。

  二、寒性咽痛

  李肇恽医案：李某某，男，40岁，1986年4月16日就诊。六天前患风寒感冒，经治诸症悉减，但遗留咽痛，曾口服红霉素及肌注青霉素，咽痛不但不减，反而加重，甚至不能进食及讲话。刻见面色苍白，身冷恶寒，口淡不渴，不思饮食，微有咳嗽，咳吐少许白色痰液。查咽峡部不红不肿，扁桃腺不大，咽後壁无滤泡增生。舌谈苔白，脉沉紧。证属阳虚外感寒邪，滞结于咽部所致。法当温阳散寒，投乾姜附子汤爲治。处方：

  熟附子15克，乾姜l0克，2刘，久煎频服。药後咽痛大减，已能进食、言谈。嘱其将原药服完，遂告痊癒，随访至今未复发。（新中医19872（3＞，43）

  按语：咽痈一证，以阳盛较多，但寒性咽痛并不罕见，临床以咽部不红不肿．不渴不热爲主证。本案咽痛属寒湿之邪阻滞咽部，经络受阻，阳气不屈所致。故用辛散温通之乾姜、附子通经络、散寒湿、止疼痛而癒。

甘草乾姜汤

  一、鼻衄

  岳美中医案：阎某某，男，2l岁。素息鼻衄，初末介意。某日，因长途出车，三日始归家，当晚6时许开始放血，……历时5个多小

  时不止，家属惶急无策，深夜叩诊。往视之，见息者头倾枕侧，鼻血仍滴沥不止，炕下承以铜盆，血盈其半。患者面如白纸，近之则冷气

  袭人，抚之不温，问之不语，脉若有若无，神智已失。急疏甘草乾姜汤：

  甘草9克，炮乾姜9克。即煎令服，2小时後手足转温，神智渐清，脉渐迟，能出语，衄亦遂止。翌晨更与阿胶12克，水煎服日2次。後追访，未复发。（《岳美中医案集21978）

  按语：（原按）患者素有衄血，阳络已伤，今因事不如意，肝气大升，遂至血出如涌。《灵枢?寒热》篇所谓“暴阐内逆，肝肺相博，血溢鼻口”，即其病因病机。然此例出血过多，阴液骤失，阳无所附，又值夜半，阴自旺于阴时，阳气暴亡之象毕现，如执补血、止血之法，阴或可挽而阳终难复，变生顷刻，此际，惟冀速回其阳，待厥癒足温，脉续出，神智清醒之後，方可缓图徐治，甘草乾姜汤之施，意即在此。然甘草乾姜汤非止血之剂，而血竞得止，是因爲“阳者，卫外而爲固也”，阳固则阴自安于内守，即堤防既固，水流则无泛滥之虞。

  二、吐血

  赵守真医案：王某，素有吐血痼疾，服清凉涩止药辄癒，今夏复发，进前药不应，後杂进温补及消淤药，亦不应。吾诊时，血尚零星末止，色黯而稀，又不时微咳，频吐清涎，口淡，食纳不佳，小便黄。舌润滑无苔，脉濡缓。检视服方，寒温兼备，然既非热证，栀芩因不可用，又非元阳衰损，卫气不敛，桂附亦属不宜。其脉濡缓便溏脾虚而末甚；咳频吐涎，乃肺寒而未虚。如此证情，拟予六君子汤加炒侧柏、焦荆芥之届，五进而血仍吐，久思不得其解。旋忆及陈修园氏三字经吐血章“温摄法，草姜调”之言，乃恍倍六君参术之过补，又不如甘草乾姜汤温肺补脾之适应，所谓补而不固，温而不燥也。方疏：炙甘草18克，乾姜（炮成炭用）9克。水煎温服。

  4剂，吐血少间。再服三剂血全止，後用饮食调养，未另服药。（广东中医1962）

  按语：秦伯未着《秦氏同门集》指出：“若痛痼久吐之家，其本己虚，其气多寒，而其势亦较缓，故治疗上以温补爲主。”盖血循经道，

  得温则行，遇冷则凝，卒用寒凉，因能止暴吐于一时，然溢于脉外之血，又势必因寒凉而淤滞不行，阻碍血行，继之吐血不已、必不能癒人、医之过也。本案吐血，有脾肺虚寒之征，则宜忆陈氏“温摄法，姜草调”之训，以甘草乾姜汤温太阳阳气，令其固摄血行则癒。

  三、劳淋

  赵守真医案：卿某，以夏日田间劳作，褥暑熏蒸，憩息又多席地而坐，不免湿热侵袭，遂致淋病。其候小便涩痛，点滴难出，且时有血渗出，痛楚不堪言状。余按其脉数而无力，口不渴，舌苔白腻且滑，胸痞闷，微咳多涎唾，大便畅。审由劳甚伤于湿热，复损于血所致。……但以服寒凉药多，热已清，湿尚留，治以利湿滋阴疏经和血爲宜，处猪苓汤加牛膝、丝瓜络。连进10剂，血病虽减，淋则依然，且胸满咳痰转增。释其所以，由于水湿上泛，寒生于肺，上窍不通，下窍难利，故上之咳痰，乃寒非热，下之淋非热而属湿，其重心不在下焦而在中上二焦，法宜温肺健脾。但二术温燥有伤津液，麻辛散有伤肺气，皆不切用，因书服甘草乾姜汤。生甘草（连稍用）24克，乾姜（炮透）9克。

  进浦1剂，逐渐尿长痛减血止，亦且胸舒涎少，前方既着显效又服5剂，病遂全癒。後用清和之益气健胃药调理康复。（广东中医19625＜9）：13）

  按语：本案一误再误，方才抓住主证，可知治淋不能囿于湿热也。用甘草梢者，意取走下利水之长也。

  四、遗尿

  赵守真医案：刘某，男，30岁。患遗尿证甚久，日则间有遗出．夜则数遗无间，良以爲苦。医咸认爲肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄耆建中汤、补中益气汤。其它鹿茸，紫河车，天生磺之类，均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证未尝不合，何以投之阁效。细诊其脉，右部寸关皆弱。舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜爲甚，大便溏薄。审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者肺经之药耳。复思消渴一证，肺爲水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾而不能约制，则关门洞开，是以治肺爲首要，而本证亦何独不然。景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺以化水之治法。又甘草乾姜汤证原有遗尿之源，更爲借用有力之依据。遂疏予甘草乾姜汤。炙甘草24克，乾姜（炮透）9克。日2帖。3日後，尿遗大减，涎沫亦稀。再服5日而诸证尽除。然以8日服药16帖，竞癒此难治之证。诚非始料所及。（广东中医1962；（9）：14）

  五、泄泻

  赵守真医案：戴某某。端阳节伤于饮食，晚问又受风寒，翌日发热恶寒，腹痛泄泻。服发表消导药，表解而泻末止，以爲虚也，复进温补药，泻得止，而腹胀且痛，又服泻药，遂泻不止，今来就诊。腹鸣，日泻5—6次，不胀不痛，口淡乏味，舌苔薄白、不乾，脉弱无力。归纳分析病情，乃胃寒而脾末大虚，不宜参术之补，亦非肠热胃寒，不合三泻心汤寒热杂进之药。然对此胃寒脾弱之证，在理中汤的原则下舍参术而用姜草，则成甘草乾姜汤，具有温胃阳补脾虚之效。药用：炙甘草24克，乾姜9克（不炮）。温煎频服，一日二大剂，泻减效着敬调理而安。连服二日，泻全止，用异功散调理而安。

  六、肺痿

  张应瑞医案：聂某某，女，45岁。1951年春，産後失调，体渐瘦赢，面色苍白，头眩晕，时唾白沫，咽乾口谈，夜不安卧，舌无苔少津液。前医误认爲血亏阴伤，曾以大剂养血滋阴，佐以化痰之剂，治疗经旬而病不减，唾沫增剧，神疲体乏。余诊其两脉细缓，右寸且弱，证属肺痿，遵仲景法，投以甘草乾姜汤暖中摄液；乾姜6克，甘草15克。

  晨进1剂，日方午唾沫大减。再进l剂，唾沫停止，安然入睡，翌日方醒。续进滋肺补气之剂，调养数日而癒。（江西中医药1960；44）：47）

  按语：肺痿有虚寒、虚热之别。本案时吐白沫，面苍白，头眩晕，口淡，脉细缓，右寸弱，已进大剂滋阴药而病反剧，故知此乃肺有虚寒也，投甘草乾姜汤果中。

  七、消渴

  陶政拴医案：陈某，男，43岁。患消渴，前医诊爲中阳失运．下焦阳虚，以温补脾肾法，用理中加味及金匮肾气九不效，反觉中满纳呆，今来我处就诊。到见口渴，饮水频频，口乾难忍，鼻乾无涕。呼吸觉冷，舌淡少津，脉略浮而迟细。证属肺冷气沮，津液寒凝。拟用：甘草10克，乾姜10克，按素常饮量煮取贮瓶，渴以代茶。

  旬日後二诊：渴势顿控，饮量递减，鼻润有涕，呼吸照然矣。效不更方，嘱其继服月尽而瘥。（吉林中医药l986；（3＞；28）

  按语；病在上焦而治中、下，故不癒也。可见，同施温法，临床运用宜结合脏腑辨证爲妥。同时证明甘草乾姜汤对肺寒气冷之证．确

  有良效。

  八、眩晕

  朱顔医案：王某，男，50岁．1965年4月12日就诊。昨日下午开始眩晕欲吐，曾请医诊治，服清眩丸末癒。今脉迟（47次／分），舌淡欲吐，口不渴，无热（36。5C），不怕冷。诊爲寒证，治以温散，投甘草乾姜汤：甘草9克，于姜9克，煎汤温服1剂。

  次日复诊，眩晕止，欲吐停，脉67次／分方1剂，後末复发。（中医杂志1965）

  按语：《景岳全书?眩运》指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者，不过十中一二耳。”本案由中焦虚寒，清阳不展所致，用甘草乾姜汤温中寒而布清阳，果癒。

  九、胃脘痛

  胡学曾医案：某男，16岁。缘至久食生冷而致胃院痛，每因感寒而发，时作时止，得热则舒，伴有腹胀欲呕，吐涎沫，心胸烦闷，眩晕，纳呆，溲清，便溏。舌淡红，苔白润，脉沉弦。此爲脾胃阳虚，寒饮内停，饮邪上犯所致。宜温健脾胃，祛寒降逆，方用甘草乾姜汤加味：炙草15克，乾姜8克，半夏4克。服药2剂，诸症惧失，继用香砂养胃九以善其後。（天津中医1986）

  按语：审因辨证，本案胃脘痛确属脾胃虚寒，甘草乾姜汤爲理中汤去壅滞之人参、白术而成，则温中作用更加迅速，又加半夏温胃降逆，用之旋效。