【方剂名】真武汤

【出处】《伤寒论》

【类别】祛湿剂

【组成】茯苓、芍药、生姜(切)、附子(炮，去皮，破八片)各9g，白术6g 。

【用法】水煎服。

【功效】温阳利水，温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪。

【主治】阳虚水泛证。畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕-，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。强心利尿、降血脂、抗动脉硬化、改善肾脏功能、调节肾上腺皮质醇等。

【方歌】真武汤壮肾中阳，茯苓术芍附生姜，少阴腹痛有水气，悸眩瞤惕保安康。

【病机】本方为治疗脾肾阳虚，水湿泛溢的基础方。盖水之制在脾，水之主在肾，脾阳虚则湿难运化，肾阳虚则水不化气而致水湿内停。肾中阳气虚衰，寒水内停，则小便不利；水湿泛溢于四肢，则沉重疼痛，或肢体浮肿；水湿流于肠间，则腹痛下利；上逆肺胃，则或咳或呕；水气凌心，则心悸；水湿中阻，清阳不升，则头眩。若由太阳病发汗太过，耗阴伤阳，阳失温煦，加之水渍筋肉，则身体筋肉瞤动、站立不稳。其证因于阳虚水泛，故治疗当以温阳利水为基本治法。

【辨证要点】本方为温阳利水之基础方。临床应用以小便不利，肢体沉重或浮肿，舌质淡胖，苔白脉沉为辨证要点。

   真武汤方证：头晕心悸，下肢浮肿或痛脉沉者。（少阴太阴）

【现代运用】常用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、肠结核等辨证属脾肾阳虚，水湿内停者。晚期卵巢癌腹水、羊水过多、恶性腹水、梅尼埃病、腰椎间盘突出症、慢性肺源性心脏病、扩张性心肌病、甲状腺功能减退症、面肌痉挛、肾癌术后癃闭、颈源性眩晕、心源性胸水、上肢动脉栓塞、慢性乙型肝炎、帕金森病等证属肾阳衰微，水气内停的病证。

【禁忌】

◎水煎服时应附子单味先煎，煎至不麻口时，其他药物再予入煎，未煎熟者禁服。

◎寒湿证者，阴虚诸证者，皆忌用阴虚多内热不宜。

【加减】若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳；阴盛阳衰而下利甚者，去芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒；水寒犯胃而呕者，加重生姜用量以和胃降逆，可更加吴茱萸以助温胃止呕。

【文献】

①《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。” 

②《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

【附方】附子汤《伤寒论》附子二枚，炮，去皮，破八片 (15g) 茯苓三两 (9g) 人参二两 (6g) 白术四两 (12g) 芍药三两 (9g) 以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。功用：温经助阳，祛寒化湿。主治：寒湿内侵，身体骨节疼痛，恶寒肢冷，苔白滑，脉沉微。

【医案选方】

①冠心病慢性心力衰竭：西医常规治疗的基础上应用真武汤加减治疗冠心病慢性心力衰竭53例，与单纯西医常规治疗53例作对照，疗程4周，连续2个疗程。以心力衰竭证候明显减轻，积分减少≥70%为显效标准。结果：治疗组总有效率92.45%，对照组73.58%。(《中国中医急症》2014年第4期)

②糖尿病视网膜病变：西医常规治疗的基础上应用真武汤加减治疗老年2型糖尿病视网膜病变40例，与单纯西医常规治疗40例作对照，疗程3个月。以视力提高4行以上，眼底出血基本吸收，视网膜水肿渗出等病变明显减轻，玻璃体积血大部分吸收为显效标准。结果：治疗组总有效率80.0%，对照组50.0%。(《中国实验方剂学杂志》2012年第21期)

③糖尿病肾病：西医常规治疗的基础上应用真武汤加味治疗糖尿病肾病34例，与单纯西医常规治疗34例作对照，疗程1个月。以UAE<20μg/分钟，FBG<8.3mmol/L，PBG<10mmol/L为显效标准。结果：治疗组总有效率88.2%，对照组67.6%。(《中国老年学杂志》2012年第24期)

④非血性腹腔积液：真武汤联合利尿剂治疗肝癌合并肝硬化患者非血性腹腔积液32例，与单用利尿剂治疗33例作对照，疗程60日。以腹腔积液完全消失，并维持4周以上为完全缓解。结果：治疗组有效率优于对照组，腹水的有效控制时间长于对照组。(《中国中医急症》2013年第4期)

⑤慢性肾功能衰竭：66例患者随机分为治疗组(西医常规加用真武汤加减)36例，对照组(西医常规)30例。以临床症状、体征和证候积分变化评定疗效，疗程3个月。结果：治疗组有效率为41.7%，稳定率为83.3%；对照组有效率为13.3%，稳定率为46.7%。两组比较有效率及稳定率均有显著性差异(P均<0.05)(《河南中医》2013年第8期)

⑥真武汤加减治疗慢性心力衰竭

【临床表现】呼吸困难，心悸气短，喘促，口唇青紫，小便短少，下肢水肿，倦怠、乏力，胃脘胀满，不思饮食，舌质淡暗，舌苔白，脉沉细无力。（四肢沉重或浮肿、小便不利、苔白不渴、脉沉为辩证要点。）

【方剂】制附子15g（先煎1h），茯苓20g，白术20g ，芍药10g，生姜6片。

【加减】若浮肿甚加猪苓15g，葶苈子10g；咳甚加五味子10g；舌质青紫加丹参20g、红花10g；气虚加黄芪30g；阳虚重者加桂枝10g；呕者加白豆蔻10g。

【用法】水煎服，1日1剂，分早晚2次服。14天为1疗程，共4～6个疗程。治疗期间规律治疗原有基础疾病，避风寒，畅情志。

【方解】方中附子大辛大热,温壮肾阳化气行水为主,水制在脾,故又配伍获苓、白术健脾渗湿利水为辅,配以白芍疏肝养阴利水,且又能缓和附子之辛燥,配以生姜协附子温阳化气.诸药相伍，温阳益气，活血利水。真武汤加减可降低心力衰竭者血液黏度，防治渗出，纠正脏器瘀血，降低心脏负荷，降低肺动脉压，从而缓解病情，促其康复。

【延伸阅读头晕辨析】

① 真武汤头晕症：头重脚轻的《真武汤》证。

 眩晕如脚踩棉花，总是深一脚浅一脚的，走路不稳、容易摔倒在地上，常伴有心悸，身上经常有肌肉跳动，脉沉或沉弦（缓），或有四肢冰冷沉重疼痛、恶寒或下利或咳等，《真武汤》主之，治法重在振奋肾阳化气祛饮。

     这种晕眩通常是发生在什么人身上啊？高血压的人身上。你看高血压的人，有时候会觉得头好像塞住一样。那就是这个真武汤，专治那种头晕头昏的高血压。当然真武汤是张仲景六纲辨证里边很有代表的，少阴病的方子。那少阴病的特征是什么呢？是本人感知自己的能力变的很薄弱。所以，有一种人，他的晕眩是这样子的，自己不觉得晕，可是经常莫名其妙走路就摔了一跤。就是不觉得晕，可是小脑那个平衡的功能就变得很低落，要莫名其妙摔一跤，这是真武汤。那真武汤是治少阴病的水毒的药。

【原文】

82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。

②【躺着、坐着、站着】都天旋地转的《泽泻汤》证

 眩晕伴有头重，不管是【躺着、坐着、站着】都天旋地转的，非常严重，泽泻汤主之，治法重在利水祛饮。这个是心下有支饮，也就是血管里代谢不掉的死水多了，这个血液里面有很多死水，流到头。你的头脑里边的血液稀薄，头脑从稀薄的血液里吸不到足够的氧气。所以这种是脑部的血液缺氧型，坐着站着都天旋地转。要把脑部里边的血管的那些死水，抽掉。那么个方子是《泽泻汤》。刘渡舟认为《泽泻汤》主要是去除在上面的水饮。

《金匮要略》卷中《泽泻汤》方：心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。病机：水停心下，清阳不升，浊阴上犯，头目昏眩。现用于耳源性眩晕。

    泽泻五两， 白术二饮两，上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。 

③坐着不晕，一站起来就头晕目眩的《苓桂术甘汤》证

 眩晕时躺着坐着不怎么晕或不晕，但是一站起来便头晕目眩、眼前发黑、俗称“黑眼晕”；或只要坐车、乘船等就晕车晕船，平常还伴有心悸的症状，这种眩晕就用：《茯苓桂枝白术甘草汤》主之，治法重在温水化气祛饮。这种情况好像患者的血，上不来的样子。它是假设你的消化系统这一块有太多的死水，就是中医说的痰饮。这个死水在这一块压住了，你的血要上到头去供氧气就很难。所以呢，要把这里的痰饮抽掉。那最好用的方是《茯苓桂枝白术甘草汤》

    但是蹲厕所、或在地上做事蹲久了一站起来就眼前发黑，只晕一下子就好了，这个是血压低造成的，这种情况可以不用吃药，

桂本【7.38】 伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

1、  桂本【14.33】 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，脉沉弦者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

2、  桂本【11.121】 消渴，欲饮水，胃反而吐者，茯苓泽泻汤主之：茯苓半斤，桂枝二两，白术三两，甘草二两，泽泻四两，生姜四两。左六味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

④颠眩吐涎沫的《五苓散》证

   眩晕伴有吐涎沫、小便不利、口渴，五苓散主之，治法：重在通阳化气祛饮。

“颠眩吐涎沫”是什么意思，就是有些人他头晕的时候，会同时吐酸水。就是那种好像口水，咸咸的口水，酸酸的口水，就一直涌上来。严重的就叫癫痫病。这个要用五苓散，这个就不是治血管，治脑。

如果有一天到晚嘴巴都是渴的,可是尿还不是尿的很顺畅。尤其女生应该比较多。那口渴有尿少，代表你身体的水吸收，水循环、水代谢，都有点卡卡的。五苓散是顺你这个全身的水。从吸收到代谢都帮你顺过一遍，很好的方子。所以呢，口渴加尿不顺，就用五苓散。

⑤眩晕伴有呕吐、心悸的《小半夏加茯苓汤》证

 桂本【14.42】 膈间有水气，呕吐眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。 治法重在降气利水祛饮。

小半夏加茯苓汤为水饮停于胃脘而设，胃脘不适应当存在，但呕吐悸眩痞5个主证中，悸和眩均不是胃脘症状，如果患者以心悸眩晕为主证来就诊，能否想到用小半夏加茯苓汤呢？

　　病例：袁某，男，37岁。患高血压病，头目眩晕，呕吐时发，心悸，脘部作痞，脉弦滑，舌苔白滑。辨证：呕吐悸眩痞俱见，此乃膈间水饮也。处方：半夏15g，茯苓30g，生姜15g。服6剂痊愈。

　　按：见头晕、高血压便多以肝阳上亢辨证，取用平肝潜阳为常法，对胃脘之呕吐频频泛恶，或忽略不见，或将头晕和胃脘不适分割开来分而治之，如果不对水气停滞对身体或上或下的影响了若指掌，则很难独取小半夏加茯苓汤来治疗。该病例有力地证明了，以小半夏加茯苓汤独治水饮，不用天麻、钩藤等所谓降压之品，血压也能下降，显示了中医辨证论治的魅力。水饮停滞，对全身之影响不居一处，仅从上焦而言，水饮上逆于肺，轻者可见短气，重则暴发喘满，水停心下，上凌于心则发心悸，蔽冒清阳则有目眩，比如仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中苓桂术甘汤有胸胁支满目眩之见症，五苓散有吐涎沫而癫眩之见症，刘老常用水气病多方治疗或上或下多种疑难杂症而收奇效，在于刘老深刻体会到了水饮对全身上下的影响。仲景在《伤寒论》、《金匮要略》二书中有短气喘满悸眩等症的描述，但刘老临证从不拘泥于此，如目为清窍，水饮蔽冒可见目眩，但耳鼻亦为在上之清窍，浊阴在上，清窍不利可致目眩，有时亦可见到耳鸣耳塞嗅觉不灵，诸多临床见症也证实了这一点。

⑥少阳病的《小柴胡汤》证的目眩

 少阳病：口苦、咽干、目眩，这个数是张仲景六纲辨证里标准的少阳病。而且口苦应该是早上比较苦。下午口苦是阳明病。有嘴巴发苦，又喉咙发干，然后又“目眩”也就是头昏眼花的。只要兼有口苦、咽干，然后又目眩明显的，那就是小柴胡汤证。

     少阳病的脉是比较弦的弦脉。因为晕眩多数是水饮造成的，单弦为饮，双弦为寒，少阳病多少都有点水饮的情况，所以是弦脉，然后，晕车晕船的话，五苓散是可以吧身体里那些不要的水抽掉，对不对？而晕车晕船我们说什么，内耳那个半龟板，那里面也是淋巴液啊，对不对？那小柴跟五苓一起把淋巴液清干净了就不晕了啊。是不是这个感觉？那你要吃西医西药的晕船药也可以，你吃小柴加五苓也可以。那小柴加五苓比较不伤身。那那个淋巴液，你知道，人又的时候耳朵发炎会流黄水哦。耳朵流水的时候，用小柴加五苓，可以把那个水清掉。