慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰,由于肾单位受到破坏而减少，致使肾脏排泄调节功能和内分泌代谢功能严重受损而造成水与电解质、酸碱平衡紊乱出现一系列症状、体征和并发症.由于肾功能损害是一个较长的发展过程,不同阶段有其不同的程度和特点，

一般应按肾功能水平分成几期

肾功能代偿期：肾功能单位受损未达到总数1/2时，不产生血尿素氮和肌酐升高、体内代谢平衡,不出现症状,血肌酐(Scr)在133~177mol/L(2mg/dl).

肾功能不全期：肾功能水平降至50%以下,Scr水平上升至177mol/L(2mg/d1)以上,血尿素氮(BUN)水平升高>7.0mmol/L(20mg/d),患者有乏力,食欲不振,夜尿多,轻度贫血等症状.

肾功能衰竭期：当内生肌酐清除率(Ccr)下降到25ml/min以下,BUN水平高于17.9~21.4mmol/l(50-60ng/dl),scr升至442molL(5mg/d)以上,患者出现贫血,血磷水平上升,血钙下降,代谢性酸中毒,水、电解质紊乱等.尿毒症终末期:Ccr在10ml/min以下,Scr升至707mol/L以上,酸中毒明显,出现各系统症状,以至昏迷.

中医认为其病机多以脾肾虚衰为本,湿浊内蕴、邪毒留滞为标,治疗上应标本兼顾，健脾温肾治其本,通腑泄浊、利水治其标;如单用温补脾肾药物，则患者虚不受补，可加剧氮质血症,甚至诱发尿毒症;而单纯强调通腑泄浊、利水，虽可使氮质血症减轻,但不利于肾功能恢复,甚至降低。

【临床】

罗氏用真武汤合黄连温胆汤以温阳补肾化痰泄浊方法治疗慢性肾炎肾功能不全32例,采用秩和检验分析等级资料随机分为治疗组、对照组,从治疗前后肾功能、二氧化碳结合力、血红蛋白、中医症状等变化比较,了解真武汤合黄连温胆汤对慢性肾衰竭的疗效.结果:治疗两个疗程后,两组患者均较治疗前有明显改善(P<0.05),而治疗后组间比较则治疗组明显优于对照组(P<0.05).结论:真武汤合黄连温胆汤治疗慢性肾衰竭疗效满意.王氏等

用真武汤加减(炙附子、茯苓、白术、黄芪、菟丝子、丹参、生地、熟大黄等)口服,大黄牡蛎汤保留灌肠治疗本病108例.结果:总有效率83.3%.提示:该方法能提高机体免疫力,促进肾功能改善,提高血红蛋白水平;排泄毒素,降低血肌酐和尿素氮的功效.

【案例】

①男,47岁.1985年7月26日入院.患者于8年前因感受风寒,出现周身乏力,腰酸痛,面目及双下肢浮肿,经本地医院检查尿常规:蛋白(++++),白细胞(0~2),红细胞(0~1)曾多次住院治疗,病情时轻时重.近年来伴头晕目眩,呕恶,大便溏薄,日解4~9次.某院诊断为慢性肾炎肾功能不全.刻诊:食欲不振,脘腹胀满,小便频数,大便稀溏,日解4~8次.血压220/110mmg患者精神萎靡,面色白,颜面眼睑轻度浮肿,午后尤甚,肾区轻度叩击痛,,:舌淡胖大,苔白腻,脉濡细.小便常规:蛋白(++),颗粒管型(2~4个).血常规:血红蛋白50g/L,肌酐636.5 5umol,尿素氮7.6mmol/L,胆固醇4.1mmol/L,甘油三脂0.9mmoL西医诊断:慢性肾炎,慢性肾功能不全,肾性高血压,继发性贫血.中医诊断:关格,属脾肾阳衰,浊阻中焦,治法:温肾散寒,健脾利水,和中降浊.

方用真武汤加味：白芍、茯苓、白术、制附片(先煎)、补骨脂,杜仲、牛膝、木瓜各10g,生姜、蝉蜕、炙甘草各6g,薏苡仁、坤草各30g。

另加参苓白术丸,阿胶10g(冲服),日1次治疗51天后,上述症状缓解,查血红蛋白120g/L,红细胞4.2×10/L,尿常规:蛋白(+).尿素氮3. 5mmol5,肌酐212mo/L,血压160/100mmHg好转出院.(许公平.真武汤加味治疗慢性肾功衰四川中医,1990,8(7):98)

安:慢性肾功能衰竭多属脾肾阳虚,水气内停,阻滞中焦,肺、脾、肾三脏气机不运,水气横溢.水为阴邪,其本在肾,其制在脾,故以真武汤温阳化气,利水消肿,更合补骨脂、杜仲等补肾之品培其根,薏苡仁、坤草渗其湿,阿胶养血,参苓白术散健脾利湿,诸药合用,获得良好疗效.

②男,35岁,1986年7月3日就诊.自诉有慢性肾炎病史6年余,1周前因劳累、感冒而使病情加重,县医院治疗效果不佳.刻下症:小便量少、色重、呈浓茶样,全身水肿、指压凹陷不起,伴胸闷气短,恶心欲呕,不思饮食,面色灰白不华,神色萎顿,语声低怯,舌暗淡苔白,脉沉细而弦.双肺可听到弥漫性啰音,血红蛋白89g/L,BuN917mmol/24h,SCr104mmol/4h,尿蛋白(+++),潜血(++),

诊断为慢性肾炎,肾功能不全。

中医诊断为阳虚水肿.乃阳气虚衰,气化不行,水不化气,聚湿成浊,湿浊上犯而诸症咸作.治宜温阳化气,行水化浊,

用真武汤合苓桂术甘汤化裁：附子10g,茯苓30g,桂枝15g,麻黄10g,白术10g,泽泻30g,猪苓30g,益母草30g,生姜15g。

每日1剂水煎服.连服6付,小便量每天2000ml左右,水肿渐消,胸闷心悸、恶心呕吐等症状消失纳食增加,面色渐润;继续调治2月,服药60余付,复查BUN,SCr均正常范围,血红蛋白108g/L,基本康复.(张俊中.慢性肾衰临床辨治体会.河南中医,1999,19(6):61)

按:慢性肾功能衰竭临床症状复杂多变,病理机制十分复杂,临证时需谨慎辨别.且本病多病情迁延,长期不愈,一旦遇劳或外感即可诱发.本患者小便量少,全身水肿,伴胸闷气短,恶心欲呕,不思饮食,面色灰白不华,神色萎顿,语声低怯,舌暗淡苔白,脉沉细而弦.皆一派阳虚水停之象,故与真武汤且合其病理机转而获效.

刘渡舟真武汤治风心病、心衰医案

男，53岁。1991年5月25日初诊。

患者有风湿性心脏病史。近因外感风寒，病情加重。心动悸、胸憋喘促，咳吐泡沫状白痰、量多，昼夜不能平卧，起则头眩。四末厥冷、腹胀、小便短少，腰以下肿、按之凹陷不起。食少呕恶、大便干结。视其口唇青紫、面色黧黑、舌白滑、脉结。西医诊为“风湿性心脏病，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级”。刘老辨为心、脾、肾三脏阳虚阴盛而水寒不化之证，治当温阳利水。方用真武汤加味。

附子10g、茯苓30g、生姜10g、白术10g、白芍10g、红人参6g、泽泻20g。

服三剂后，小便增多、咳嗽锐减、心悸腿肿见轻。续用真武汤与苓桂术甘汤合方，温补心、脾、肾三脏，扶阳利水。

附子12g、茯苓30g、生姜10g、白芍10g、白术12g、桂枝6g、炙甘草10g、党参15g、泽泻15g、干姜6g。

服上方十余剂，小便自利，浮肿消退，心悸、胸闷等症已除，夜能平卧。唯觉口渴，转方用“春泽汤”：

党参15g、桂枝15g、茯苓30g、猪苓20g、泽泻20g、白术10g。

从此而病愈。

【按语】水为阴，其代谢过程必须经过肺、脾、肾三脏的气化功能，其中尤以肾气为关键。若肺失宣降，不能通条水道；脾失健运，不能运化水湿；肾失开合，不能化气行水，则可导致水湿内停而发为水气病。而三脏之中，因“肾主水”，“为胃之关”，关门不利，则聚水而成病。本案为脾肾阳衰阴盛，水气不化，水寒之邪由下而上，从内至外，由表及里，或上或下，浩浩乎泛滥成灾。若水气上凌于心，则见心悸动、胸憋闷；水随少阴经上射于肺，则咳嗽、痰多、不能平卧；水气上攻于胃，则呕吐食少；水饮上犯清窍，则头目眩晕；膀胱气化不利，则小便不畅。治疗之法：一要温补肾阳，二须利其水邪。真武汤功专扶阳消阴，驱寒镇水。方中附子辛热，下温肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附子以助阳，是主水之中而又有散寒之意；茯苓淡渗，佐白术以健脾，是制水之中而有利于水外出之功。妙义在于芍药，一举数用：一可敛阴和营，二可制附子之刚燥，三可利尿去水。《神农本草经》云：芍药能“利小便”而有行阴利水之功。本方对肺源性心脏病、风湿性心脏病续发心力衰竭的肢体浮肿、心悸、腹胀，都有可靠的疗效。