四味健步汤

【组成】赤芍30g，石斛30g，怀牛膝30g，丹参20g。

【服法】以水1200mL .煮沸后调至文火再煎煮50分钟,取汤液30mL，分2~3次温服。

【适用】糖尿病足、糖尿病肾病、下肢静脉血栓、下肢骨折等引起的腰痛无力、下肢疼痛、 麻木、抽筋、浮肿等。

【加减】

形体消瘦、脚抽筋、大便干结者，合芍药甘草汤;

形体肥胖、腹软、四肢麻木、多汗而浮肿者，合黄芪桂枝五物汤;

下肢皮肤干燥如蛇皮、血栓形成者，合桂枝茯苓丸。

【注意】无瘀血者慎用。本方为活血化瘀方，主治以腰部及下肢疼痛为特征的瘀血性疾病。

此方乃南京中医药大学黄煌教授所创之方，名为四味健步汤，临床上不仅可以用于糖尿病足，也可以用于其他腿痛，但最宜于瘀血证。临床上，我经常把此方作为一个药组用在其他方中，尤其是脉管炎中，疗效奇佳。

脉管炎全称“血栓闭塞性脉管炎”，中医学称之为“脱疽”，多发生于下肢，早期症状一般有下肢没劲，走路酸胀，或肢端发凉、怕冷；

进一步发展就会出现特征性疼痛，医学上叫“间歇性跛行”，表现为走一段路小腿肌肉或足底出现酸胀无力、或程度不等的疼痛，经短暂休息可缓解，再走同样的距离又会出现同样的疼痛。

进一步发展就会出现夜间疼痛，白天痛轻，入夜加重，疼痛剧烈难忍，如不及时治疗，会进入坏死期，出现肢端溃疡、坏死，肢端变黑、象干树枝一样，有的自行脱落，脱落后，常遗留溃疡而经久不愈。

糖尿病妇75岁。

因我治好了其女儿的子宫腺肌病，故她常年在我处调养。

一日，她右侧腰腿痛，腿抬不起来，在医院输液3日，疗效不明显，腰腿仍痛，故找我开中药治疗。

因我知其为糖尿病患者，所以检查后，排除了腰椎疾病，直接就开了上方加芍药甘草汤。

处方：石斛、赤芍、牛膝、丹参各30g，白芍30克，甘草10克。

3付，水煎服，日三服。

3日后，老太太就自己走来，说好多了，要求再开几剂巩固疗效。

静脉曲张

当然并不是所有患者都适合这个方子，但是可以在这个方子的基础上辩证加减。黃煌教授喜好，若患者出现下肢浮肿、四肢麻木、多汗，可合黄芪桂枝五物汤;若下肢静脉曲张较甚，如蚯蚓状，可合用桂枝茯苓丸。据多数人经验来看，以及我手中病人反映的情况来看，此方治疗轻中度的静脉曲张效果都还不错。

前段时间刚好有患者找我看静脉曲张，都属于中早期的，其中一个女性，自诉近几日有下肢酸胀感，在按摩推拿店被技工发现有静脉曲张属于轻度的。

刻珍：易失眠，伴轻度口干，大小便均正常，舌红苔少，脉细数，典型的阴虚体质。于是开了十剂给，方如下:

丹参30g，牛膝20g，生白芍30g，赤芍20g，甘草10g，石斛20g。

之后下肢酸胀感明显减轻，静脉也没有原来那么青了。

左下肢静脉曲张案

男51岁。2004年11 月底因左腿肿痛确诊为左下肢静脉血栓,血栓长度20cm，曾在当地住院治疗。医生欲手术去栓畏惧手术。

刻珍：面色暗红，腹部肌肉紧张，左下肢肿胀疼痛，活动时疼痛加剧，既往有痔疮,近日频发痔疮也是瘀血在下的指征。

开始服用如下汤方:

桂枝10克、肉桂5克、茯苓15克、桃仁12克、丹皮10克、赤芍15克、白芍15克、怀牛膝30克、丹参12克、石斛20克、红花10

服用两月，复查B超下肢静脉血栓已消失。

左膝疼痛，脚踝关节肿胀疼痛：

女72岁。2019年4月16日初诊。

主诉：左膝疼痛，脚踝关节肿胀疼痛两月。

病史：近两月左膝酸痛，走路不便，腰腿疼，脚踩地用不上力，近几日加重，由儿子带至某三甲医院拍片治疗，服药后有缓解，药停了又原样，服用药物为布洛芬缓释片,甲钴胺胶囊，舒筋活血片。

影像：腰椎退行性病变,左踝关节,左膝关节退行性改变。

查体：患者形体中等，神情憔悴，神疲乏力，左膝关节肿胀，伴有静脉曲张，左踝关节肿胀浅静脉曲张，小血管浮居。

处方：桂枝茯苓加大黄牛膝汤合四味健步汤

桂枝15克茯苓15克赤芍15克牡丹皮15克桃仁10克炒白芍30克丹参30克川牛夕30克石斛15克熟大黄5克，水煎服,

一日二次，七剂。

二诊, 2019年4月24日 

服完后自诉膝盖、脚踝肿胀疼痛感明显缓解，走路也感觉没有那么疼，可以迈开脚步了，原方续进，七剂。

三诊: 2019年5月3日

服完药后，上述症状明显缓解，疼痛消失，走路左腿也有力，脚踩地疼感也没有了，唯独感觉头晕，加泽泻、白术各15克继进7剂，还在继续调理治疗中。

按：桂枝茯苓丸为经典的活血化瘀方，具有降低血液黏稠度，改善微循环及动脉粥样硬化，扩张微血管，该患者膝关节肿胀考虑因静脉曲张导致血液循环不畅、瘀血不通而疼痛，所以合用黄煌经方验方四味健步汤，改善下肢血液循环，血行则肿胀消退疼痛缓解，通则不痛。同时感谢经方精品班各位老师的精心授教，使我对经方的应用有新的认识及使用，有不足之处请各位老师同学指正。《李智奇杭州市春播堂中医诊所》

桂枝茯苓丸合四味健步汤治水肿：

女,63岁，2008年3月10日初诊。

患者体形瘦弱,双下肢水肿两年有余。西医诊断不明确,中医曾用清热、滋阴、益肾等法治疗,均无效果。来诊时,水肿,肤色白皙,畏风怕冷,小便常规潜血+++,苔白,脉弱。

余告之,此阳虚也,他医以凉药治疗大谬!遂投金匮肾气汤加味治疗10天,孰料患者药后,浑身燥热,头晕,失眠,难以忍受。药不对证,复改补气健脾之六君子汤治疗月余,患者一切依旧。面对患者羞愧之至!踌躇中求教黄师。师曰:桂枝茯苓丸合四味健步汤治之。处方:

肉桂10g,茯苓30g,丹皮10g,桃仁10g,白芍15g,赤芍20g,牛膝20g,石斛15g,丹参20g

上方服用一个月后,患者诉感觉良好,水肿轻。再服半个月后化验,尿常规正常。余颇惊讶!后患者因劳累前证又发,用前方加味再服一个月,复诊水肿无,尿常规皆为阴性,至今半年ㄤ复发。

临证心得:此患者久治乏效,几经曲折,究其故乃不明患者之体质也!患者体形瘦弱,皮肤白皙,怕冷畏风,脉弱,显然桂枝体质。后见患者舌质黯,下肢粗糙,此为瘀血之象,故用桂枝茯苓丸。四味健步汤强壮下肢,改善局部血液循环,亦为中的之方,收效自是必然。黄师在《药证与经方》一书中提到:英国人实验研究,桂枝茯苓丸能明显改善肾脏功能和病理所见。另据山西中医研究所报道:活血化瘀具有抗变态反应作用,从而减轻肾脏的变态反应性炎症、肾小球毛细血管通透性。当然运用时必须要有方证。余失败之病例,经黄师指点方柳暗花明,教训深刻,耐人寻味!

黄芪桂枝五物汤+四味健步汤案：

    杨某某，男，76岁。04年11月因血压波动大而入院治疗，冠脉造影发现下壁心梗，置支架两处，心脏一处，股动脉一处。然05年03月17日来诊诉近一月心绞痛频发三次，每持续一分钟左右。现时有胸闷心慌。活动后乏力，且腹胀甚。舌嫩红，苔黄、中有裂纹，脉虚弦。据舌脉结合整体，黄师断其为虚证，其胀为虚胀。处以黄芪桂枝五物汤加葛根合四味健步汤：生黄芪60克，肉桂10克，桂枝15克，赤芍20克，白芍20克，丹参20克，怀牛膝20克，石斛20克，葛根40克，干姜10克，红枣15克。服用一周后来诉药甚可口，且药后腹胀减轻，胸闷好转，心绞痛未发作。原方续服一月后食欲可，脸色红润，睡眠明显好转，且西药停后心绞痛未发，已能上五楼！ 

    按：明代著名医家张景岳说：“当识因人因证之辨，盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成效所由。故当以人为先，因证次之。” 体质的识别虽不能直接决定处什么方药，但能为进一步辨别方证提供方向。体质辩证是中医学的精华。黄芪桂枝五物汤原主治尊荣人的“血痹”病。所谓“尊荣人”，黄师用现代的语言将其清晰地勾勒了出来：肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，汗多，平时缺少运动，食欲虽好，但经常疲乏，头晕，气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。心电图常提示心肌缺血。面色黄暗，舌质多淡红。并冠名曰“黄芪体质”。在临床，黄师见某些中老年人头痛、胸痛、身痛、肢麻等，常使用本方，且黄芪每大量使用而无副作用，就在于对该体质的准确把握！此案用大剂量的黄芪方并加葛根，能有效地改善全身的血液循环，故服后令人全身轻松，气力倍长。因此人股动脉处亦置有支架，故用四味健步汤以改善下肢的血液循环，方保万全。