刘**，男，61

初诊2015-03-10

现病史：两家属携扶入诊室，重病容，贫血貌，前倾俯坐位，曲背如虾状，声低气怯，喘息，憔悴神疲；家人代诉日前因“水肿，少尿6月，进行性加重”，在当地住院，查：肌酐1100mmol/L，血红蛋白73g/L，24h尿蛋白6.10g，HbA1c9.9%（另：白蛋白低，血钙低，血脂高，同型半胱氨酸高，具体不详），B超示双侧胸水，分别为6.4cm和11.1cm，诊断为尿毒症，因造瘘困难，未行透析，特求治于中医。

家族史：患者糖尿病12年，家族史（+）

刻下：二便未行已3日，恶心、呕吐频，不能平卧、亦不能仰靠，整宿俯坐，怕冷，纳差，进食时大汗淋漓。双下肢凹陷性水肿，血压140/60mmhg。

舌脉：牢脉，舌质胖大淡，苔黄燥。

中医辨证：关格，阳虚水停，寒热错杂。

西医诊断：糖尿病肾病V期，尿毒症，肾病综合症，胸腔积液。

治疗方案：益气温阳、利水通腑，内外兼治，建议尽快配合透析

处方：

1、大黄附子汤合真武汤

黑附子 30克(先煎) 生大黄 15克 干姜 20克 茯苓 30克 白芍 15克 生姜 15克 炒苍术 30克 炙甘草 10克 生黄芪 30克 红参片 10克 醋莪术 20克

2、黑丑 10克 白丑 10克 冰片 2克 外敷肚脐

3、芒硝 500克 独蒜适量捣碎，外敷肾区

三剂

转归：3日后复诊，精神状态改善，二便通利，呕吐明显减少，且能少量进食。诉3.10下午1pm服药后，7:30pm小便200ml，小便1-2次/日，3.11日400ml，每日均大便，3.12大便2次，如羊粪球。第一、二日呕吐仅发生在服药时，且持续较短，第三日多次呕吐，考虑与当日有少量输液（补钙）有关。已预约协和医院透析。前方续进。

2015-3-25随访：在协和医院透析4次，肌酐降至500mmol/L，每日尿量400-600ml，精神状态好，复诊时已经可以自行走动。

讨论:

患者，老年男性，糖尿病尿毒症，中医为关格，《灵枢.脉度》“阴气太盛阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛阴气不能荣也，故曰格，阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格”。《证治汇补·癃闭》“既关且格，……阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。

《辨证录》：“关格之病，癃闭，上吐下结，气逆不顺，饮食不得入，溲溺不得出”，所述符合尿毒症表现；患者脉象弦长而大，正如《素问.六节脏象论》载：“人迎与寸口俱盛四倍以上为关格”，又《金匮要略·水气病脉证第十四》言“脉得诸沉，当责有水……水病脉出者死。”

患者阳虚欲脱，神疲体惫，大汗淋漓，面色晦暗，腑实而水毒内盛，呕吐不能食，水饮犯肺凌心而喘憋不能卧。二便不通3日，极为危重，命在旦夕。

史老治以益气温阳、利水通腑，内外结合。大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》，重用制附子30g，大黄15g，以干姜易细辛，峻下冷积。又附子、干姜、甘草为四逆汤，加生芪、红参益气固脱，温阳救逆。大黄附子汤合真武汤，利水通腑，前后分消，前者驱阴寒归后窍，后者化阴寒走前阴。用苍术而不用白术，原因汉代并不区分，而苍术更能祛水，且现代研究又有改善血糖代谢作用。另用外治法，采用独蒜和芒硝外敷肾区，黑白丑外敷神阙，直捣病所。

药后二便皆通，病势得缓，为后续透析治疗赢得了时间。

肾病尿毒症，按照检查指标，绝对是透析指征，稍有延误则可能并发心率失常、心衰肺水肿、脑病而危及生命，在等待透析前，大黄附子汤也可缓急。

李进整理