伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动痉，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

心下有痰饮，胸胁支满，目眩者，苓桂术甘汤主之。”又曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。

苓桂术甘汤
苓桂术甘汤是 治疗“水气病”的代表方， 由茯苓、桂枝、白术、炙甘草四味药组成，药味虽少，但其在临床上的作用不可小觑。

刘渡舟老先生指出：

治疗水气病，主要应采用温阳化饮，利水降冲的方法，选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂，而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用：

一是甘淡利水以消阴；

二是宁心安神以定悸；

三是行肺治节之令而通利三焦；

四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用有三方面：

一是补心阳以制水；

二是通阳以消阴；

三是下气以降冲。

茯苓、桂枝相须相使，缺一不可，如果有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液；

如果有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴邪。

白术协茯苓补脾崇土以制水；

炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

临床应用

张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。

一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。

另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。

这两方面病证都是人体水液代谢失常，气不化水，水停于内为患，所以，又称之为“水气病”。

这里所讲的“水气”概念，应该是既指有形的水饮，又包括无形的水寒之气。

水指其形，寒指其气，如影之随形，不可分隔，所以往往合一而发病。

水气病的发病机理，主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。

心属君火，上居胸中，能行阳令而制阴于下，如果心阳不足，坐镇无权，不能降服下焦阴气，则使寒水邪气上泛；

脾为中土，有运化水湿之功，如果脾阳虚弱，不能运水制水，亦容易导致水气内生；

另外，肾主水而司气化，与膀胱相表里，膀胱为州都之官，内藏津液，全赖肾阳的气化作用而能出其津液，如果肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。

由于心阳虚衰，不能坐镇于上，在下的水寒邪气乘虛上凌则发为水气上冲。

水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关，但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

水气上冲的典型临床表现是：气从脐下，或心下部位上冲胸咽，像如豚之奔突，所以古人称之为“奔豚气”。

然而气从脐下往上奔突的，则多与心肾阳虚有关；

气从心下部位往上冲逆的，则多与心脾阳虚有关。

水气上冲，既是水气病的病证特点，又是水气病的病理反映过程。

大凡水气上冲所经过的部位，如脐下、心下、胸中、咽喉，以至于头面，五官清窍等地，则出现胀满、悸动、憋闷，或噎塞，或咳喘，或眩晕等症状。

除此之外，辨识水气病，还可以从色、舌、脉诸方面观察。

望色：临床多见面色黧黑，或出现水斑（即额、颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外，出现黑斑），舌体胖大，舌质淡嫩，舌苔多呈水滑之象；

切诊：脉象多见沉弦或沉紧。

本方在临床上常用于以下几方面病证，疗效较佳。

①冠心病，心肌梗死，常见胸闷疼痛，心悸头晕，短气乏力，或浮肿，小便不利，并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证。

②老年性慢性支气管炎，肺源性心脏病，见有胸闷憋气，咳嗽或喘，痰多稀白，面目浮肿等证，如果是急性发作，喘逆倚息不得卧者，可先服小青龙汤，待症状缓解后，再服本方调理巩固。

③不是上述病证，但是有明显水气病见证时，亦用本方治疗。

○
耳鸣案

胡希恕

陈某，男，29岁，病历号005007。

1963年4月29日初诊：

主诉及病史：耳鸣头胀，已有数日，尤以下午为重，眠而多梦，饮食稍欠，二便正常。

舌脉：舌质胖嫩，苔极薄，脉沉细，左为甚。

辨证分析：以气虚为上，寒水乘于下，因致耳鸣头胀之证。

处方：

桂枝四钱，炙甘草二钱，生龙骨五钱

生牡蛎五钱，茯苓三钱，苍术三钱

吴茱萸二钱

三付。

5月22日复诊：

刻症：前症皆无，左膝关节于两周前肿痛，今肿痛减但以胀为甚，屈曲活动仍痛，外观不红不肿（曾有关节痛史），舌胖，苔白，脉沉。

辨证分析：寒湿内袭，经脉不利。

处方：

桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草二钱

生姜三钱，大枣四枚

苍术三钱，川附子三钱

三付。

按：耳鸣头胀也有气虚、寒湿所致者，以苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎、吴茱萸治之有效。

○
奔豚证案、眩晕案

刘渡舟

1

奔豚案

陆某，男，42岁。

因患冠心病心肌梗死而住院，经两个多月治疗，病情没有缓解。

现症：心胸疼痛，心悸气短，每当心痛发作之时，自觉气上冲咽喉，便觉气息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。

舌脉：舌淡苔白，脉弦而结。

辨证分析：此奔豚发作，属于心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，闭塞胸阳。

治当通阳下气，利水宁心。

处方：

茯苓18克，桂枝10克，白术6克

炙甘草6克，龙骨12克，牡蛎12克

三剂。

药后冲气平息，心神得安，但脉仍有结象，并伴有明显的畏寒肢冷。

此下焦肾阳未复，水寒之势尚未平伏。

上方 加附子10克，生姜10克，白芍10克，又服三剂，下肢转温。

但心悸，胸痛偶发，转用： 茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六剂后，诸症皆平。

心电图检查大致正常。

2

眩晕案

吴某，女，38岁。

主诉及病史：患头晕目眩，严重时坐立不稳，经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白；舌质淡苔水滑，饮食与二便基本正常。

辨证：辨为水饮内停，上冒清阳，治以温化痰饮为法。

处方：

茯苓30克，桂枝12克，白术10克

泽泻15克，牛膝10克，炙甘草6克

三剂。

服药后疗效显著，眩晕明显减轻，因方药对证，嘱其继续服用，又六剂后，证情基本稳定，予泽泻汤加味善后。

○
胃部阴冷案

刘方柏

孙某，男，53岁。

主诉及病史：10年前在奥地利寒冷地带工地作业，因天气寒冷复劳累过度，出现胃脘部冷感，总喜暖物护压其上。

当地医生无药以治，冷感逐渐加重，近年来不得不以特制的厚棉袋裹护。

初时盛夏尚可勉强拆去，及至近两年来，更换以特制之绒带紧紧缠裹上腹，且四季均不能离。

盛夏酷暑，全身炎热难耐，而胃脘部仍觉阴冷。

先后在奧地利及中国多家大型医院做胃镜、B超等各种相关检查，均无阳性发现。

医生多以神经官能症治，全无效果。

2年前回国，遍求中医治疗，先后投附子理中汤、大建中汤、吴茱萸汤等，其症均似稍减而复如故。

后一老中医谓曾治一类似患者，疗效甚佳。处方令服20剂，云必可除根。而如数服完后仍不见效。视之，乃丁香柿蒂汤加炮附片、黄芪。

患者已完全失去治疗信心，而家人尤忧心忡忡者，尚不止此。

患者近几年来基本无饥饿感，每日呼其吃饭时，完全不知道是否已吃过了。

腹中常鸣响、消瘦、乏力、神疲。

近4个月来开始呕吐清痰，且量渐增多，今日只为此来诊。

舌脉：脉沉迟，舌质淡、苔薄白，面苍黄少华。

辨证治疗：辨为中阳不运，水饮内停之痰饮证。处以苓桂术甘汤加味：

茯苓15g，桂枝10g， 炒白术10g

炙甘草10g， 荜茇10g，公丁香10g

干姜10g，大枣15g，南沙参30g

明参30g，法半夏10g，陈皮10g

白芥子10g，生姜15g

交处方时，我对患者说，好好医治，新病老病都会同时见效。

患者及家属均无半点欣喜之情，淡然持方而去。

服完2剂，患者喜形于色前来复诊。

云胃冷大减，解去护胃绒带已能忍受，腹鸣减，稍有饥饿感，精神好转，治疗信心十足。又两诊，总计服上方8剂，敞腹骑自行车也不觉胃冷，其余诸症亦全部消失。



刘方柏教授认为苓桂术甘汤临床治疗痰饮病疗效显著。

他认为痰饮的治疗总原则是“当以温药和之”。

一个“温”字，一个“和”字，是痰饮各种复杂见症的治疗总则，也是本方立方主旨。

“温”是用辛温之药振奋阳气，开发腠理，通调水道；

"和”是温而不刚烈过燥，从而达到温中宣降，消痰涤饮，行气利水，通调二便的治疗作用。这是关于本方的第一个问题。

第二个问题是痰饮。明确痰和饮的这种差异，是正确使用好苓桂术甘汤的条件保证。

第三个问题是化气行水。饮邪之成，都是因于阳气失温，气化失司。因此，化气行水即成了饮邪为患的基本治法。

而这当中又有两种情况：

一是肾阳不足，不能化气行水的，当用肾气丸；

二是中阳不运，水停为饮的，当用本方。

肾气丸是温阳气以化阴，本方是益土气以行水，虽然所主不同，而都是通过化气以行水，从而达到治疗目的。