内外痔医案一：

女32岁，2019年，9月1日

主诉：肛门疼痛下坠2天。

现病史：2天前，患者因劳累后出现肛门疼痛下坠不适，大便干，大便带少量暗红色血液，小便黄，纳可，呡可，舌偏红，苔薄白。有痔疮病史5年，经常口服药治疗，药不祥，患者体格壮实，面色暗。

刻下证：劳累后肛门疼痛下坠，大便干，大便带少量暗红色血液，小便黄，体格壮实，面色暗。

方证辫证：《伤寒论》说：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，仍可攻之，宜桃核承气汤。患者符合桃核承气汤方证。

桂枝茯苓丸原文主治妊娠於阻胞宫，下血不止者，《经方叠用》讲：常取本方改善腰骶以下部位的血液循环，两方合用以促使瘀血消散吸收。患者符合桂枝茯苓丸证。

中医诊断：内外痔。

辫证：瘀热互结者 治以化瘀清热通腑

治疗：桃核承气汤合桂枝茯苓丸

桃仁10g，制大黄10g，桂枝10g，炙甘草5g，芒硝10g，茯苓15g，赤芍10g，牡丹皮10g，水煎服。

二诊：患者服药后大便即软，肛门疼痛大减，继原方减去芒硝，开3剂，观察。

三诊：患者服药后 ，不适症状基本消失，患者要求继续开3剂善后。

按语：桃核承气汤，为治疗瘀热互结，下焦蓄血证的常用方。临床应用以少腹急结，小便自利，脉沉实或涩为辨证要点。

《金匮要略方义》：“桂枝茯苓汤为化瘀消症之缓剂。方中以桃仁、丹皮活血化瘀；配伍等量之白芍，以养血和血，庶可去瘀养血，使瘀血去，新血生；加入桂枝，既可温通血脉以助桃仁之力，又可得白芍以调和气血；以茯苓之淡渗利湿，寓有湿祛血止之用。综合全方，乃为化瘀生新、调和气血之剂。

医案二：混合痔

熊某，男，58岁。2008年1月25日初诊。

主诉：肛门疼痛坠胀不适两天。患者有混合痔病史20余年，18年前已行手术治疗，后来仍时有反复。两天前过度劳累后出现肛门疼痛坠胀不适，便后有少量暗红色血液；时有头晕头痛，夜间咳喘，胃纳好，睡眠尚可，小便黄，大便一直干结。患者有高血压病史5年，每年冬天血压升高，目前在服卡托普利片控制，平素血压未监测。有嗜烟史，查：患者体格壮实，面色暗红，肌肉坚紧有力，声音洪亮；唇色暗红，舌质偏红，苔薄白，脉弦有力；大腹便便，腹诊下腹坚满有力；测量血压134／96mmHg；肛周外观可见赘生物突出，未指检。中医诊断：内外痔；西医诊断：混合痔。证属瘀热互结下焦，拟桃核承气汤去芒硝合桂枝茯苓丸治疗，

处方：桃仁10g，大黄（生）10g，桂枝10g，茯苓15g，赤芍10g，丹皮10g，生甘草6g。3服，水煎服。

患者服上方至第二服大便即软，痔疮疼痛大减，外观赘生物缩小一半，三服后肛门基本不疼，头晕头痛基本好转，夜间咳喘减半，一周后赘生物消失。随访至今再未复发。

按：本案患者肛周疼痛坠胀，有赘生物，唇暗红是为瘀血证；大腹便便，腹诊坚满有力，平素容易头晕头痛，血压升高，大便偏干，舌红脉弦有力，全为阳证实证，类似于上述“瘀热”类型的体质，考虑桂枝茯苓丸与桃核承气汤合方治疗。

桃核承气汤原文主治伤寒下焦蓄血证，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”方证中尤以少腹急结为辨证要点。该方可以泻热逐瘀，最适用于大便干结，下腹疼痛的瘀热互结证。叶橘泉认为该方证主证为阳明里实证，小腹急结、瘀血、充血、冲逆、蓄血如狂等症候群，妇人诸病、癫狂病、充血性头痛、眼结膜炎、齿龈炎、急性高血压、鼻衄、跌打伤肿痛、痔疮肿痛、肛痈肿痛等，只要具备上述阳明病的“色”、“脉”及腹部症状（小腹急结）都可使用本方。该患者肛周疼痛坠胀，大便时痛苦异常，可以看作是少腹急结的一种表现。去芒硝是考虑减轻泻下之力。方中再合桂枝茯苓丸改善腰以下部位（尤以盆腔为主）的血液循环，加强化瘀，促使瘀血消散吸收。药后病症大减，效如桴鼓，说明方证对应。

医案三：【龚雪梅】桂枝茯苓丸合乙字汤治外痔案

男53岁，屁股痛到极点，我看了后感觉痔核还比较大，有点透亮，一周前出现肛门肿痛，逐渐加重趋势，伴便时出鲜血，疼痛剧烈，可触及脱出痔核，外用痔疮膏后疼痛反加重，大便2~3天一行，粘滞不畅，半夜口干，纳眠正常。舌红苔腻，脉弦。初步印象为外痔，血栓性。给予乙字汤合桂枝茯苓丸，7剂，水煎，日服一剂。也是让他试试看，这种急性的我看的不多，并告知他病情急剧加重还得去肛肠科，

处方： 柴胡根15g 升麻15g 当归10g 黄芩10g 制军6g 甘草6g 桂枝12g 茯苓12g 桃仁12g 丹皮12g 赤芍12 g。

嘱咐不要久坐或久立，饮食清淡，避免熬夜劳累，此时他才告诉我最近麻将打的比较多，让他赶紧戒掉这个不好的习惯。7剂药后告之服药后肛门出血2次，第一次还比较多，2次出血后痔核神奇的消失了，现在已经没有任何疼痛感，大便恢复正常日行一次，顺畅，血栓性外痔，其病理实质为静脉团的瘀血状态，药后破溃出血即瘪消，本以为他的痔核需要桂枝茯苓丸调理几次才会吸收，没想到用痔疮的专方乙字汤合了桂枝茯苓丸，效果会这么好。

血府逐瘀汤治疗内外痔

门诊采用血府逐瘀汤治疗血栓外痔和内痔嵌顿32例，获得满意疗效。兹介绍如下:

【资料】男20例，女12例，最大年龄60岁，最小.年龄25龄。其中血栓外痔14例，嵌顿性内痔18例。

【治疗方法】当归9克，生地9克，桃仁12克，红花9克，枳壳6克，赤芍6克，甘草3克，桔梗5克，川芎5克，牛膝9克，柴胡3克。

【用法】每日一剂，水煎服。

【疗效】痊愈:症状消失，内痔嵌顿者痔核充血、肿胀消失，痔核长纳，血栓外痔者，肿块完全吸收、消散。好转:症状缓解。

【疗程】最短者5天，最长者9天。

【结果】治疗32例， 痊愈22例,好转10例。

【案例】

①女25岁，于7月6日就诊。自述生育小孩二月，肛门反复有肿物脱出，于昨日大便后，肛门肿物脱出，不能还纳，且肿痛较剧，便血，遂来我院就诊。

检查肛门肿物约鸡蛋大小，触之质较硬，肛周水肿，肿物呈暗紫色，表面粗糙。诊断:嵌顿性内痔。予血府逐瘀汤治疗5剂后肿消、痔核经手托可还纳。续服3剂，痔核完全还纳，无便血、无疼痛。

②男53岁，于8月12日就诊。自述于咋日大便后，在肛门旁出现一肿物，异常疼痛，活动或排便时疼痛剧烈，行走困难，遂来我院就诊。检查:在肛缘3点处有一圆形肿物，约蚕豆大小肿块,色呈暗紫。

诊断:血栓性外痔。

治以血府逐瘀汤3剂。三天后就诊，续服2剂后，感到肛门疼痛缓解，第3剂服后，肛门已无异常感觉，经检查，肿块已 完全吸收。

【来源】新疆乌鲁木齐市中医院肛肠科

将军止痛汤治痔疮：

【组成】制大黄20克，桃仁、皂角刺、黄柏、槐花各15克，秦艽、苍术、防风、当归、泽泻各10克。

【方法】将药用凉水3500毫升浸泡40分钟，沸后用文火煎20分钟，用纱布虑去药渣，即可应用，趁热先熏洗局部，等降温后浸泡坐浴25分钟，并叮嘱病人轻柔局部肿块，此法每日2次，洗后用无菌纱布将局部擦干，卧床休息，3剂为1个疗程，治疗期间保持大便通畅，忌辛辣食物。

【主治】清热祛风、行气燥湿、活血止痛。微信搜索行之医话公众号关注更多秘验方 主治血栓外治、痔疮嵌顿、炎性外痔。

【加减】

血栓性外痔加红花15克，皮硝60克，地鳖虫10克，水蛭30克，蜈蚣1条。

炎性外痔加蒲公英30克，银花15克，紫花地丁20克。

内痔脱落嵌顿水肿加土茯苓15克，苦参20克，五倍子10克。

便秘者加生大黄20克。

疼痛剧烈加白芷10克，元胡索15克，制乳没各10克。

湿重有痒加枯矾30克，蛇床子15克。

肛门烧灼痛加冰片15克，薄荷10克。

【临床】共观察178例，其中血栓性外治97例，炎性外痔52例，内痔嵌顿29例；男119例，女59例；年龄15～62岁。结果：治愈（体征及肿痛消失，嵌顿解除）126例；显效（体征及肿痛消失，嵌顿内痔大部分回纳肛门内）41例。治疗天数最短3天，最长10天，平均6天。

【体会】：本病大都因便秘而又非便秘努挣、肛管强烈扩张，或食辛辣、烈酒、感染引起肛门痔疮充血肿大、内痔脱出嵌顿、压迫刺激肛门皮下丰富末梢血管而致。而止痛如神汤，具有清热祛风、行气燥湿、活血止痛功效。方中黄柏、苍术清热燥湿；秦艽、防风祛风止痛；桃仁、皂角刺、当归、制大黄活血止痛。中药煎剂熏洗，可得到局部理疗和中药药理双重治疗作用。实践证明本方可使早期肿痛消散，免除手术痛苦，是治疗痔疮肿痛良方。