肺气肿是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。按其发病原肺气肿有如下几种类型：老年性肺气肿，代偿性肺气肿，间质性肺气肿，灶性肺气肿，旁间膈性肺气肿，阻塞性肺气肿。

二陈汤加减治疗肺气肿医案

【临床应用】

杜毅等应用自拟二陈降气汤为主治疗痰浊型慢支急性发作、肺气肿98例。其中慢支急性发作41例，慢支并肺气肿57例；男56例，女43例；年龄13~20岁7例，21~30岁12例，31~40岁16例，41-50岁19例，51~60岁23例，61岁以21例辅助检查：血象治疗前正常32例，治疗后正常66例；胸透及胸片治疗前异常98例，治疗后好转或正常59例（余为慢支并肺气肿改变）给予处方二陈降气汤：陈皮、桔梗、枳壳、紫苏子、白芥子、莱菔子、黄芩各12g，制半夏、杏仁、川厚朴、川贝母、金银花、连翘各10g，茯苓15g。每天1剂水煎分服。咳喘甚者加紫菀、款冬花各12g；痰浊重者加胆南星6g；痰浊有化热之象者重用金银花、黄苓、连翘；口唇紫绀者加当归、地龙各12g；便秘者加玄参、当归各12g；肾气虚加五味子12g；随症加减。结果：临床控制咳、痰、喘停止或明显好转，病情轻度者）89例，达91%，无效9例。

【病案举例】

1.杨某，男，78岁，农民，1993年4月18日初诊患者2年前因“伤风”出现咳嗽、气喘、痰多稀薄，虽经治疗，时轻时重，迁延不愈，每年春冬两季或天气转寒、感冒诱发或加重，后口服肺宝三效、氨茶碱等也难于缓解症状。本次持续发作加重2个月，并见头重如蒙，口腻纳呆，喘咳痰多黏腻，咯吐不爽，胸中满闷，时呕恶，汗出，便秘。他医曾给中西药治疗罔效。查体：体温36.5℃，脉搏102次/min，呼吸34次/min，血压17.3/10.3a唇舌紫暗，苔白腻，脉滑。颈静脉怒张，端坐呼吸，桶胸对称，呼吸运动弱，高清音，听呼吸音弱，两肺野满布哮鸣音及痰鸣声。心音遥远，律整线检查：双肺纹理粗乱，透光度增强。白细胞计数12.0×10，中性白细胞76%，淋巴细胞24%。中医诊为咳嗽喘证（痰浊型），西医诊为慢性支气管炎、肺气肿合并感染。治宜宣肺祛痰，降气平喘。用二陈降气汤加玄参、胆南星，剂量及煎服法如前述3剂后有效，6剂后咳喘明显减轻，痰量少。12剂后基本控制临床症状，15剂后血常规正常。嘱其适寒温、节饮食，上方去玄参、胆南星继服10剂，以善其后。追踪1年，虽时有复发，但为轻度。

2.张某，男，63岁，云南冶炼厂退休工人。患者嗜烟30余年，咳喘反复发作已7年余，曾多次住昆明医学院附一院及云南省中医医院治疗，经胸片心肺功能检查及各种化验检查后诊为慢支阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。经抗感染、解痉、平喘等对症治疗，病情虽可缓解，但咳喘反复发作，每遇气候变冷受凉感冒而诱发，尤以冬春季发作较为频繁。咳喘、动则喘甚，胸闷，气短，心悸，尿少，双下肢水肿，颜面唇甲发绀。1997年12月2患者来我院门诊就诊：诉受凉后咳喘加剧已1周，痰多色白黏稠，胸闷，气短，心悸，咳时可持续0.5h，微恶风寒，腹胀，纳呆；双下肢稍肿，二便调，舌质淡、苔白腻，脉沉细而滑。查：唇甲发绀，颈静脉充盈。心率100次/min，律齐，双肺呼吸音减弱，双下肺可闻干、湿性罗音，双下肢踝关节处轻度凹陷性水肿。胸片示：肺心病，双下肺炎变。血常规化验白细胞计数10.2×10/L，中性白细胞78%，淋巴细胞16%，单核细胞6%。辨为肺胀（肺肾两虚，寒湿痰饮阻肺）。拟四逆二陈麻辛汤加味以散寒除湿，止咳化痰，纳气平喘处方白附片10g，桂枝20g，炙麻黄、法半夏、茯苓白果、胡桃仁生姜各15g，细辛8g，杏仁、紫苏梗陈皮、炙远志、砂仁甘草各10g，大枣5枚。

二诊：患者服上方5剂后咳喘减轻，已无持续性咳嗽，双下肢水肿已消，但痰白黏稠，纳呆，腹胀，舌质淡、苔白根腻脉沉细。证治同前，守上方去白果、胡桃仁，加五昧子8g、桔梗10g三诊：患者又服上方5剂后咳喘已明显缓解，仅夜间咳嗽，痰少色白呈泡沫状，胸闷心悸，腹胀等症消失纳食较少，二便调，舌淡、苔白，脉沉细。上方去五味子如石蒲10g，白豆蔻10g紫菀10g以健脾除湿，止咳化痰

四诊：患者再进上方5剂后咳喘已平痰少色白易、胸闷心悸、气短、腹胀等症消，纳可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉沉细复查胸片示双下肺炎变已吸收好转。血常规化验：白细胞计数6410L，中性白细胞70%。痰培养加药敏：未检出细菌。

小青龙汤加减治疗肺气肿医案

【病案举例】

1.李某，男，58岁，职员。肺气肿病史20年，时常发作。2日前因感冒复发。咳吐痰多，质白黏，胸闷胀满如塞，喘不得卧，背部恶寒，发热，头汗出。舌苔薄白根黄，脉弦滑数。此饮邪夹热，上迫于肺。治宜利气宣肺，化饮清热。处方：厚朴9g，麻黄6g，杏仁9g，细辛3g，法半夏9g，姜6g，五味子3g，生石膏20g，小麦15g，水煎服，日1剂。服3剂，咳喘稍减，余症如前。原方继服6剂，胸胀闷大减，咳喘，身热烦躁均退。

按：本病属中医学“肺胀”范畴，肺胀是久患咳喘致胸中烦闷胀满的慢性疾病。本虚标实互患，痰浊瘀血交阻是本病特点肺胀后期，气血阴阳俱虚，五脏衰败，治疗上往往顾此失彼，预后不良。针对患者病机为饮邪挟热，上迫于肺，故治疗以宣肺理气，清热化饮，方选小青龙汤加减，药到症除。本病应特别注意防治急性发作，平时应注重补肾纳气，增强免疫力。

2.张某，男，61岁，1993年3月12日初诊患者咳喘已有8年余，冬春季节经常发病。1周前不慎脱衣受寒，咳喘发作。恶寒、发热、无汗，背部如冷水浇，痰多盈杯，色白稀薄，呈泡沫状，气喘，不能平卧，胃纳减退，食谷不馨，神疲乏力。查体：体温37.3℃，口唇轻度紫绀，桶状胸，肋间隙增宽，诊过清音，两肺闻及哮鸣音和细湿罗音。心率88次/分，律齐，心音弱腹部无异常舌苔薄白腻，脉弦紧。西医诊断：慢性支气管炎继发感染，肺气肿。证属风寒外袭，寒饮内伏，上逆迫肺，阻遏阳气，肺失宜泄。治以温肺化饮，解表通阳。予小青龙汤加味：炙麻黄10g，桂枝10g，生白芍12g，干姜10g，姜半夏15g，细辛6g，五味子6g，生甘草10g，射干10g，地，，

龙12g，银杏12g。日1剂，水煎3次，早晚分服。3月11日复诊：服上方5剂后，咳喘好转，咯痰减少，能平卧，背冷之感已轻。舌苔薄白微腻，脉弦滑。原意续进，前方加淡黄芩12g，车前子、车前草各15g，蒲公英30g.5剂，遵前法服用。3月22日三诊：喘已平，咳嗽轻，痰量少，手足温，胃纳增。初病在肺，久病在肾，配以七味都气丸，以图辅佐。

3.陈某，男，63岁。1991年3月初诊。喘咳20余年，发现肺气肿4年。5天前因受凉复发。经用“抗菌、“平喘”药治疗，疗效差而求治于中医。诊见：咳喘气急，动则更甚，痰多清稀呈泡沫状，畏寒神倦，口干不欲饮，面色无华，舌质淡，苔白滑，脉细数。

X片提示：慢支伴感染、阻塞性肺气肿。证属肺肾虚寒，痰饮内伏。

治以温化痰饮，降逆平喘。投小青龙汤去麻黄加杏仁，每日1剂。3剂后喘、咳、痰症状明显好转。再服10剂，临床症状方消失。继以金匮肾气丸、补肺汤调理1个月，随访1年，未复发。

按：仲景论喘，其成因主要责之于外邪犯肺和水饮内停。麻黄虽有较强的平喘作用，但它性辛温，主升散。表证致喘常以之组方，如麻黄汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证等。其目的在于使邪从汗、从表、从上而解，而对水饮内停所致之喘，则恐其性宜散不利于肺气肃降，又有过汗伤津之虑。在里之饮宜“温药和之，非宜表解，故不用麻黄。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中所述支饮喘满者，治法虽众，而所用7个方剂中均无麻黄。小青龙汤是一个治疗外感风寒、内停水饮的表里双解之剂。该方证有5个或然证“或渴，或利，或，或小便不利，少腹满，或喘者”均与水饮有关。汪昂说：“内有水饮，则水寒相搏。水留胃中，故干呕而。水寒射肺，故咳而喘。水停则气不化，津不升，故渴。水蓄肠间，故下利。水蓄下焦，则小便不利而少腹满。水气内蓄，所传不一，故有或为之证。”可见，或然证是属表邪不甚，或无表证，而以饮停为重。因此，对于肺寒水饮所致之喘，则去麻黄加杏仁苦温降气平喘，以顺肺气的肃降。

这是针对表轻饮重、肺寒饮停这个病机变化而设，充分体现了仲景的辨证论治精神。

血府逐瘀汤加减治阻塞性肺气肿医案

【病案举例】

患者，男，65岁。以咳嗽、气喘半月为主诉。有阻塞性肺气肿病史2年，每冬春季节则发。此次患者因外感而诱发，咳嗽，胸闷胁胀，气喘，动则加剧，不能平卧，痰白，下肢不肿。

查体：T37℃，P82次/分，R24次/分，BP135/75mmHg，心律齐，心率82次/分，各瓣膜未闻及杂音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，腹软，肝脾未触及，舌质暗，苔腻，脉弦。血常规13×10/L，中性72%，淋巴28%，X线胸片：肺气肿并肺部感染。

治法：活血化瘀，疏肝散寒。

处方：血府逐瘀汤加味。桃仁6g，红花6g，当归10g，生地黄10g，赤芍10g，川芎10g，牛膝15g，桔梗10g，柴胡10g，枳壳10g，甘草5g，瓜蒌20g，桑白皮10g，紫菀10g，杏仁10g，黄芩10g

并配合口服氨比先0.5g，1日3次

上方服6剂后，患者咳嗽、气喘明显减轻，平卧入睡。继服上方10剂，患者咳嗽、气喘止，双肺啰音消失。

按语：肺气肿吸气时，支气管扩张，气体尚能进入肺泡，呼气时，支气管过度缩小、陷闭，阻碍气体排出，肺泡内积聚多量气体，使肺泡膨胀，压力升高，血液供应减少而产生瘀血。肝气郁结则肺气失，血府逐瘀汤可以促进毛细血管网开放，增强机体抗缺氧能力。柴胡、枳壳一升一降，配合桔梗，使肝气舒，肺气宣畅则痰自除、病得愈。