【方剂】小青龙汤

【类别】解表剂

【出自】汉·张仲景《伤寒论》

【组成】麻黄（去节）9克， 芍药9克， 细辛3克， 干姜3克， 甘草（炙）6克， 桂枝6克（去皮），五味子3克， 半夏9克（洗）

【用量】上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。现代用法：水煎温服。

【功效】解表散寒，温肺化饮。

【主治】外寒内饮证。恶寒发热，无汗，头身疼痛，咳嗽气喘，痰多清稀，甚则咳喘不能平卧，或干呕，或头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。

【方歌】小青龙治痰饮证，麻桂干姜芍草同，更有夏辛兼五味，温阳化饮此方宏。

【方解】小青龙汤证为素有内饮，复感风寒，外寒引动内饮所致。风寒束表，皮毛闭塞，则恶寒发热，无汗，头身疼痛；外寒引动内饮，致寒饮犯肺，肺失宣降，故喘咳痰稀量多，甚则不得平卧；若胃气随肺气上逆，则干呕；若水饮溢于肌肤，则头面四肢浮肿；舌苔白滑而脉浮为外寒里饮之证。治宜解表与化饮配合，使外邪得解，内饮得化。方中麻黄、桂枝相须为用，发汗解表，且麻黄能宣肺平喘咳，桂枝能温阳化内饮，共为君药。干姜、细辛为辛温之品，既温肺以化内饮，又辛散助以解外寒，为臣药。辛温发散，易耗伤肺气且伤津，故用五味子敛肺止咳，芍药益阴血而敛津液，二药与辛散之品相配，既增强止咳平喘之功，又防麻桂辛散太过，散收相配，相制相成；半夏燥湿化痰，和胃降逆，共为佐药。方中干姜长于温暖脾肺而化饮，细辛长予解表温肺而化饮，五味子长于收敛肺气而止咳，凡寒饮犯肺之咳喘，三药合用，无有不验，是温肺化饮的常用组合。炙甘草益气和中，调和于辛散酸收之间，兼佐、使之用。药虽八味，配伍严谨，既可发表散寒，化饮平喘，又能敛肺兼顾正气。

【禁忌】本方多温燥，阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。

【加减】若外寒证轻者，可去桂枝，麻黄改用炙麻黄；兼有热象而出现烦躁者，加生石膏、黄芩以清郁热；兼喉中痰鸣，加杏仁、射干、款冬花以化痰降气平喘；若鼻塞，清涕多者，加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍；兼水肿者，加茯苓、猪苓以利水消肿。

【临床运用】

1.用方要点：小青龙汤为治外感风寒，内停水饮之咳喘证的常用方，以恶寒，发热、无汗、喘咳、痰白清稀为辨证要点。

2.现代应用：小青龙汤常用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿，以及慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺水肿、肺心病等属于寒饮犯肺者。

3.使用注意：方中药物多为温燥之品，故阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。

【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40)

伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。(41)

《金匮要略》【原文23】病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

【辩证要点】

　此为外感风寒，内兼水饮的证治。恶寒发热，头痛无汗为风寒外束之表实证，病人素有水饮内停，又与风寒相搏，风寒壅肺，肺失清肃，则咳嗽喘息，咯痰色白质清稀。水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，故可见众多或然之症：水饮犯胃则干呕，下趋肠道则下利，蓄于下焦，气化失权则小便不利，少腹满；壅塞于上，阻碍气机则有噎塞感。水气犯肺则喘。水饮证一般口不渴，但如果饮阻气机，气不化津，亦可见口渴。如服药后口渴，则是药已中病，寒去欲解之兆。

【疑难分析】　小青龙汤证为什么有“不渴”、“或渴”、“服汤已渴者”之异？小青龙汤证的病机为外感风寒，内有寒饮，饮为阴邪，故一般口不渴。口不渴表明津液未有损伤。此为小青龙汤证正局。或渴是因为饮邪为病，阻滞体内津液正常代谢，津不化气，不为人体所用，而个别病人亦可能出现口渴，然渴喜热饮且不多饮。在服用小青龙汤之后，水气得以温化宣散，气机畅利，理应津液蒸腾上润而不渴，但由于患水气之时，滋润机体的津液因气化不利而变为病理产物，水气内停，邪水有余而津液不足，服药后，水液初去，津液未充，气机虽利而一时无津可化，故而见渴，必渴而喜饮，得饮渴解。此为暂时性口干，不可多饮。

【病机关键】　外感风寒，内兼水饮。

【诊断依据】　刘渡舟教授提出临床运用本方要抓住几个关键环节：

(1)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两日周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”

(2)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。

(3)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水.或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。

(4)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。

(5)辨脉象：寒饮之邪，其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深，寒饮内伏，其脉则多见沉。

(6)辨兼证：水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。(陈明等编·刘渡舟临证验案精选·第一版·北京·学苑出版社·1996：19)

静月山人总结：

肺经--（发热而咳）（或喘者）

胃经--（干呕）（或渴）（或噎）胃经；

大肠经（或利），小肠经--（少腹满）

膀胱经--（或小便不利）；

心--心经，心下--脾经。

【鉴别诊断】　大青龙汤证与小青龙汤鉴别：

大青龙汤证属表寒里热，证见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁。治疗外散风寒，内清郁热。药用麻黄、桂枝、杏仁、甘草、石膏、生姜、大枣。

小青龙汤证属表寒里饮，证见干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘。治疗外散风寒，内蠲水饮。药用麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、五味子、半夏。

【治疗要点】　温阳化饮。加减法：渴去半夏加花粉以避燥、生津；微利者去麻黄加芫花以下其水气；噎者去麻黄加附子以温阳散寒；小便不利，少腹满去麻黄加茯苓以淡渗利水；

喘去麻黄加杏仁以宣降肺气。关于去麻黄的问题：原方后在或然证中有去麻黄说法，为什么？一般的解释，寒饮内停之人，胃阳多虚，而麻黄能发越阳气，故去麻黄，以免阳气更伤，但麻黄本身就有主治咳喘的作用，应是方中主药，岂可去而不用？其实去不去麻黄，当根据病人的实际情况灵活掌握。一般阳虚不甚，可以不去，但阳虚较严重者当去。

【运用思路】　

小青龙汤是《伤寒论》治疗表寒里饮的代表方，因其以温化寒饮为主要作用，在临床运用时有表寒实证之恶寒发热、头痛、舌苔白滑、脉浮紧，又有寒水射肺之咳逆倚息不得卧时可用；亦可在无明显表证而见咳嗽突然加剧，痰多而清稀，背上寒冷如巴掌大，或见喘促、心悸、短气、胸满、小便不利、眼睑浮肿等单纯的寒饮证时运用。

1.外有表寒，内有寒饮。《伤寒论》原文40条说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”本证是外感风寒，内兼水饮，故用小青龙汤外散风寒，内除水饮，表里双解。不仅对急、慢性支气管炎、肺气肿、喘息型肺炎、支气管哮喘等证属寒饮阻肺者疗效显著，而且对渗出性胸膜炎有大量胸水者，以及急性肾炎水肿属寒证者，用之均可促进利尿消肿。若水饮阻滞、病势急迫，证见胸闷喘咳、呼吸困难者，可合葶苈大枣泻肺汤泻肺开闭，以逐水饮。

2.伤寒表解，寒饮伏肺。小青龙汤温化寒饮，在没有表邪之时，亦可使用。《金匮·肺痿肺痈咳逆上气篇》用小青龙加石膏汤治疗“肺胀，咳逆上气”，《痰饮咳嗽病篇》用小青龙汤治疗“支饮不得息”。因本方取细辛干姜半夏五味子，能散能收，温化寒饮，方中的麻黄配桂枝，具有平喘，降逆，温化寒饮之功。

3.饮邪阻肺，治节失职。小青龙汤温化寒饮，调节肺的宣发和肃降功能，因而可治疗寒饮阻肺所致的肺气不利之证。如治疗汗证。从中医学角度阐明出汗的生理病理与营卫关系密切。卫气从上焦肺开发出来，透发于肌表，才能实现肺主皮毛和肺主宣发的功能。那么，这些功能障碍时，就有可能出现病理性的汗出。这是皮毛开合不利之故。今肺有饮邪内阻，治节失职，不主宣发，致汗孔开合失常。予小青龙汤温肺化饮，以绝病本，临床常加麻黄根一味，不仅收敛止汗治标，而且与麻黄相配，一开一合，以助汗孔开合复常。辨治得当，顽疾尽拔。

4.寒饮伤肺，二便异常。《内经》强调“形寒寒饮则伤肺”是肺气失权致病的内在机制，后人提出“肺为水之上源”的理论，是从肺主气，气行则水行，认为肺气得以下降，才能通调水道，下输膀胱。反之，不但气喘胸满，还导致小便不利、浮肿的病证。治法上据此道理，主“提壶揭盖”法，即降气行水，利小便，以治疗水肿。这些是临床上一般早已认可和应用的理论和方法，但只认识肃降与通调水道的生理病理关系，并不全面。肃降是体现肺气活动的有效性最根本的特征，故此对肃降的理论仍须进一步深入探究。因为“肃”是“降”的前提，“失肃”是导致“不降”的原因，这是研究病机理论易于疏忽的一个极其重要的环节。肺气为何会“失肃”？除了外邪导致的原因，就是体内病理产物诱发。而中医病因病机理论特别重视“痰饮”对“失肃”的作用。用小青龙汤温化寒饮，可以治疗小便不利，水肿，甚至可以治疗遗尿症。

5.寒饮伏胃，脘闷呕吐。小青龙汤功能温化寒饮，不仅对寒饮伏肺有治疗作用，而且对体内其他脏腑的寒饮同样有治疗作用。如寒饮停胃呕吐，表现为遇寒加重，伴脘闷纳呆，苔白腻，脉沉细，为寒饮伏聚于胃脘之证，以小青龙汤温化内伏之寒饮，则呕吐可止。

6.寒饮搏击，伏于骨节。寒饮搏击，伏于骨节，可引起骨骼关节病症。用小青龙汤有通阳散寒，化湿通络之功。湿与饮异名同类，小青龙汤用麻黄配桂枝，善于温经散寒，宣化寒湿，且能温通经络；桂枝与芍药相伍，能调阴阳，和营卫；半夏化络中之饮，细辛温经，温化寒湿；干姜温中阳，散寒湿，以达四肢。故患寒湿痹证，可用此方治疗。用小青龙汤温寒化饮，邪气去则经脉自通。由此思路出发，小青龙汤可治疗寒湿在表的痹证。

7.寒饮内停，清窍不利。中医认为咽喉鼻腔为肺气运行的通道，在饮邪伏肺或寒饮上干清窍时，可导致气道不畅，从而表现出喉咽，鼻腔病症。治疗要通过整体辨证，从调节脏腑功能入手，达到治病求本的目的。根据临床症状，即鼻痒、喷嚏、鼻涕、鼻塞、畏寒、怕热等，结合局部检查，即鼻黏膜的苍白水肿、充血、瘀血(紫暗)、涕色清稀或黄稠等，及分辨病人的个体差异，不同季节等，进行辨证论治。