男性，58岁，2020年5月20日就诊。

主诉：胸闷、咳嗽、喘息10余年，加重一个月。

患者患有慢支、肺气肿病史10余年，常年咳、痰、喘，感冒后更为严重，长期口服茶碱类药物。

开始几年虽发憋喘息，但休息后能缓解，尚能从事一般体力劳动，但最近两年，喘憋症状加重，春、夏季节尚可能忍受，秋冬两季则步履维艰，活动则胸闷喘息，以至于长期卧床，不能下地，吃喝拉撒都在屋里。

中西药治疗无数，效果不明显，十分苦楚。

一月前感冒后，症状再次加重，于医院住院治疗，诊断为慢支肺气肿继发感染、双肺间质性改变，经过抗感染、解痉平喘、激素治疗，症状有所缓解，激素停用后症状依然，而寻中药治疗。

刻症：抱入诊室，咳嗽，胸满闷、短息、吸气性呼吸困难，白色粘痰，活动受限，不活动则无喘息，口干口苦，喜饮热水、量不多，心烦、腹满、纳差，无鼻塞流涕，无喉中痰鸣，四肢恶寒、无汗出，无颜面、四肢浮肿，小便黄、大便烂，日3-4次，舌质淡红、舌下瘀点，苔根微腻，脉浮。

六经分析：恶寒、脉为浮为太阳，胸满闷、口苦、纳差为少阳，心烦、口干、痰粘、尿黄为阳明，咳嗽有痰、腹满、便溏为太阴。

四诊合参辩为太阳、少阳、阳明太阴合病夹於。

据《金匮要略》

“咳而脉浮着，厚朴麻黄汤主之”。

处方：小柴胡合厚朴麻黄汤加减

北柴胡15g，黄芩10g，清半夏15g，炙甘草6g，干姜10g，五味子10g，厚朴20g，麻黄8g，石膏30g，杏仁10g，瓜蒌皮20g，苏子10g

7剂水煎服日一剂

嘱其注意保养，预防感冒，茶碱缓释片一次0.1g，每日两次口服。

5月30日二诊

服药七天，腹胀、咳嗽咳痰减，仍活动后胸满痞闷、短息，口干、苦，咽堵、异物感，纳可，小便黄、大便溏舌质红、舌底瘀点，苔薄黄腻，脉弦细。

少阳阳明太阴合病夹於

小柴胡汤合半夏厚朴汤合茯苓杏仁甘草汤合桂枝茯苓丸加减

半夏15g，厚朴（选）15g，苏子10g，茯苓（选）20 g，生姜10g，北柴胡（野）15g，黄芩（野）10g，炙甘草（选）6g，苦杏仁 10g，桂枝（选）15g，丹皮（选）10g， 桃仁10g，赤芍（选）15g，石膏30g

14剂水煎服

6月15日三诊

服上方两周，咳嗽、咽堵异物感止，胸闷短息好转，能缓慢行走去卫生间，患者心情见好，增加继续治疗的信心。

刻症：活动后胸脘满闷痞塞、短息，心下悸闷不适、时嗳气，吸气困难，纳少，乏力，口干、口苦明显，四肢畏寒、尿黄便溏舌脉如前。

考虑少阳阳明太阴合病、胃虚停饮。

处方：小柴胡汤合茯苓饮合桂枝茯苓丸

北柴胡（野）15g，黄芩（野）10g，炙甘草（选）6g ，清半夏15g，党参12g，茯苓20g，桂枝（选）15g ，丹皮（选）10g，桃仁 10g，赤芍15g，枳实12g，白术15g，生姜12g，陈皮20g，14剂

7月1日四诊

服上药两周，胸满痞闷减，活动后喘憋、短息症状较前无明显改善。心烦、纳呆，口干口苦明显，四肢畏寒，尿黄，便溏、日3-4次，乏力，舌淡红、舌底瘀斑，苔薄黄脉弦细。

考虑：患者服药一月余，咳嗽症状已解，但活动后胸闷、呼吸困难未见缓解，仔细审查其症状，几诊中所表现之症状一直存在少阳、阳明、太阴合病，活动后有明显的气上冲阻塞于胸脘部而感胸闷、喘息，口干口苦明显，四肢畏寒、便溏，此乃是上有热下有寒之厥阴病。

思张立山老师经方临证体悟一书中有提及乌梅丸治疗肺系疾病的案例，结合《金贵要略》：“胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。

患者舌下瘀斑，嘴唇青紫考虑淤血，遂改处方为乌梅丸合橘枳姜汤合桂枝茯苓丸加减，处方如下：

乌梅 15g，干姜(选)10 g， 川椒6g，炮附子(先煎) 10g 桂枝(选) 12g，黄连(选)6g，黄柏10g，党参(选) 10g，细辛(选) 6g，当归(选)12g，茯苓(选)20g，丹皮(选) 12g，桃仁10g，赤芍(选) 15g，陈皮(选) 20g，枳实 12g，14剂，水煎服

嘱其患者，此次药味特殊、难喝，每次可少量、频服。

7月16日五诊

服上药，患者自述这次药很对口味，不觉难喝，药服完后胸部有前所未有的舒服，虽然仍喘憋、短息，但感觉比以前轻松了，现能缓慢的走去室外的卫生间了，心情大有好转。药已中鹄，继以原方。

14剂水煎服。

2020年8月3日六诊

上药服完后，自觉症状大有好转，胸闷喘息减，口干口苦减，体力较前好转，精神佳，去室外厕所来回有40多米，中途不需休息，胸闷喘息程度能接受，仍四肢凉、便溏，3-4次每日，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。药后效果显现，予原方加乌梅、附子、桂枝量，干姜改为炮姜，增强温补太阴之力。

乌梅24g，炮姜10g，川椒6g，炮附子(先煎) 15g，桂枝(选) 15g，黄连(选) 6g，黄柏10g，党参(选) 15g，细辛(选) 6g，当归(选)12g，茯苓(选) 20g，丹皮(选) 12g，桃仁10g，赤芍(选) 15g，陈皮(选) 20g，枳实 12g，14剂水煎服

2020年8月19日七诊

服药后活动后胸闷、喘息、口干口苦便溏、四肢畏寒诸症减，能活动20分钟，药后症减，继以原方出入两月余。

2020年10月30日八诊

与前方加减治疗两月余，患者症状明显改善，活动后喘憋只在晨起后明显，早饭后症状缓解，并且茶碱缓释片一天只服一次，疗效患者深感满意，表示感谢。与前方7剂善后。

按：本例患者，喘憋多年，在开始几诊中，所表现之症状以少阳、阳明、太阴合病为主，未考虑厥阴，所以处方几次效果不明显。

几次处方后细思为上热下寒之厥阴病，改处方以乌梅丸，效果显现。因此，临证有时效果不好时要及时变通、转换思路，不能太刻意、太主观。

乌梅丸属上热下寒、寒热错杂之厥阴方，在张立山老师的《竹雨轩经方临证体悟》中有提及乌梅丸治疗肺系疾病的经验，故师其意。

此次钦州学习，师父佳明教导：“临床诊病，应了解病位、病性、病势、病机、和方机”，这犹如是在临床中的指明灯，心中掌握了这些，才能更好的把握临床。

经方临证，讲究方证对应，不能束缚于西医的诊断。多读经典，勤学名家经验是提高临床的有效方法。

此外，临床取得疗效，离不开患者的信任与坚持，在此表示感谢。