【方剂名】通脉四逆汤【出处】《伤寒论》

【类别】温里剂

【组成】炙甘草6g，附子10~20g，干姜12g。

【用法】以水600毫升，煮取240毫升，去滓，分温再服。

【功用】回阳通脉。回阳救逆

【主治】少阴病。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或利止。脉不出等。

【禁忌】斟酌。

【方解】通脉四逆汤证除“少阴四逆”外，更有“身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出”等，是阴盛格阳、真阳欲脱之危象，所以在四逆汤的基础上重用姜、附用量，冀能阳回脉复，故方后注明“分温再服，其脉即出者愈”。若吐下都止，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，是真阴真阳大虚欲脱之危象，故加苦寒之胆汁，既防寒邪拒药，又引虚阳复归于阴中，亦是反佐之妙用。是以方后注明：“无猪胆，以羊胆代之”。

【化裁】若“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”，加猪胆汁半合（5ml），名“通脉四逆加猪胆汁汤”。“分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。”

【加减】面色赤者，加葱9茎；腹中痛者，去葱，加芍药6克；呕者，加生姜6克；咽痛者，去芍药，加桔梗3克；利止脉不出者，去桔梗，加人参6克。

【方证论治辨析】通脉四逆汤治少阴病，阳衰阴盛格阳证。症见里寒外热，下利清谷，手足厥逆，脉沉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或伴腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出。

【用方思路】通脉四逆汤和四逆汤两方的药物组成相同、功效相似，皆为少阴阳衰阴盛，或为脾肾阳虚，或为心肾阳虚而设。但两方的用药量不同，功效强弱有差异，故所治证候有轻重之别。通脉四逆汤适用于少阴阳衰阴盛，格阳于外，表现为里真寒而外假热，较四逆汤证为重为急，临证可随机增加药量，以回阳救逆。临床应用参照四逆汤。

【医案举例】范中林医案：车某，男，74岁，成都市居民。1975年4月初，感受风寒，全身不适。自以为年迈体衰，营卫不固，加之经济困难，略知医药，遂自拟温补汤剂服之。拖延10余日，病未减轻，勉强外出散步，受风而病情加剧，头昏体痛，面赤高热，神志恍惚。邻友见之急送医院。查体温39℃，诊为感冒高热，注射庆大霉素，并服西药，高热仍不退，病势危重，遂邀范老至家中急诊。初诊患者阵阵昏迷不醒，脉微欲绝。已高热3日，虽身热异常，但重被覆盖，仍觉心中寒冷。饮食未进，二便闭塞，双颧潮红，舌淡润滑，苔厚腻而黑。患者年逾七旬，阴寒过胜，恐有立亡之危。虽兼太阳表证，应先救其里，急投通脉四逆汤抢救之。处方：生甘草30g，干姜60g，制附片60g(久煎)，葱白60g。

辨证：患者高热，神昏，面赤，苔黑，二便不通，似阳热之象。虽高热，反欲重被覆身；身热面赤，而四肢厥冷。二便不通，却腹无所苦。苔黑厚腻，但舌润有津。高热神昏，无谵妄狂乱之象，而脉现沉微。参之年已古稀，体弱气衰，实一派少阴孤阳飞越之候，生气欲离，亡在顷刻。故应投通脉四逆汤加葱，直追其散失欲绝之阳。

二诊：服上方2剂，热退，黑苔显著减少。阳回而阴霾之气初消，阴阳格拒之象已解。但头痛，身痛，表证仍在；肾阳虚衰，不能化气，故仍二便不利。以麻黄附子甘草汤驱其寒而固其阳，加葱生少阳生发之气。处方：麻黄10g，制附片60g(久煎)，生甘草20g，葱白120g，4剂。

三诊：上方服4剂，头不觉昏，二便通利，黑苔退尽，惟身痛未除。虽阳回表解，但仍舌淡，肢冷。阴寒内盛，呈阳虚身痛之象，宜温升元阳而祛寒邪，以四逆汤加辽细辛主之。处方：炙甘草20g，干姜30g，制附片60g(久煎)，辽细辛6g，2剂。

四诊：服2剂，余症悉除，其大病y后，真阳虚衰，以理中汤加味调理之。处方：潞党参15g，炒白术10g，炙甘草10g，干姜片15g，制附片30g，茯苓12g。1979年7月18日追访，患者已79岁高龄。自病愈后，几年来身体一直很好。[范学文.范中林六经辨证医案选.北京：学苑出版社，2007：107-108.]