【方剂名】枳术汤

【出处】《金匮要略》卷中

【类别】消食剂

【组成】枳实7枚, 白术30克

【用法】以水500毫升，煮取300毫升，分三次温服。

【功效】行气散结，健脾利水。

【主治】治水饮内停，心下坚，大如盘，边如旋盘，食少倦怠，苔白腻，脉沉弦。注：心下胃之上脘也，上脘结硬如盘，边旋如杯，谓时大时小，水气所作，非有形食滞也，用枳实以破结气，白术以除水湿，温服三服，则腹软结开而硬消矣。

【副证】呕恶肠鸣，或呃逆噫气。

【加减】

若偏寒者，加良姜、香附；

呕吐吞酸者，加吴茱萸、黄连或加乌贼骨；

呕吐痰涎者，加陈皮、半夏；

肠鸣切痛者，加生姜、半夏、大腹皮、香附等。

痞闷加陈皮；

气滞加木香或沉香曲。

小儿脾土素虚，土不生金，影响脾气，症见气短懒言，神疲乏力者，加党参；

如纳呆食少，加鸡内金、砂仁；

如大便酸腐，加槟榔、山楂、神曲、麦芽、莱菔子等。

【病机】水饮所作，“心下”指剑突下、胃脘部，也可涉及胸部、腹部。“坚”既可指患者自觉心下部闷胀、有物支顶、甚至疼痛;也可指他觉所见的心下膨满、触之坚硬、腹肌紧度较高，局部或有包块、凸起。“大如盘，边如旋盘”指患者的症状或体征的表现范围。芦根君认为此句应当活看，部分患者会明确指出其不适范围如旋盘大小一般存在于心下，但部分患者无法明确表述其不适范围，此方仍有使用机会。“水饮所作”是仲景提出的此方病机所在，故而患者应存在如舌润、苔厚或腻、腹部聂动、跳动、泛吐清水、小便不利、纳差、水肿等水饮指征。

【研究】

①本方证接上方之后，亦属气分病范围。枳术汤方后“有腹中软即当散”一句，可证明属气分证。旋盘即是圆盘。气虽无形，然气滞则水不行，可积水成痞，故云水饮所作。欲利其水，必行其气。枳实，行气之要药，白术佐之，更能发挥其“长肌肉，利五脏，益气”之作用。若白术与枳实用量互易，则壅补守中，未见其利，反见其弊。故张洁古之枳术丸，只宜于轻症缓症。[金匮诠释．上海：上海中医学院出版社，1986]

②白术和枳实含有挥发油、内酯类、黄酮类等活性成分；两者配伍治疗STC的作用机制可能与恢复Cajal间质细胞数量及分布、调节肠神经系统内神经递质的含量、促进胃肠动力、调节水通道蛋白的表达等有关。

【要点】本条论述气分轻者的证治。本条所论症状与前条所述基本相同。原文曰：“心下坚，大如盘，边如旋盘”。即胃脘处可触及有形块状物，其大小如盘。但其厚度与前条有异，前条如“旋杯”，此条如“旋盘”，“杯”与“盘”的区别为杯深盘浅，复后“杯”厚或高，盘薄或矮。即前条胃脘处所触及的有形块状物其厚度较本条为厚，说明前者证势较重。其病机亦为“水饮所作”。“水饮”由来为气滞脾弱，津液转输失其正常，聚积而成。治用枳术汤行气散滞，健脾化饮。观其药证，此方寒热并用寒热偏向不明显因而符合见证的病人，或寒或热，均有使用机会。

【方解】方中枳实为君，行气散滞，佐以白术健脾化饮。二者相配，功在行气散滞，健脾化饮，消中兼补，使气行饮化，则心下痞坚得消。方中枳实量倍白术意在以消为主，除心下痞满。本方与《内外伤辨惑论》中的枳术丸药物组成全同，后者是张洁古效仿本方而制，但其白术之量倍于枳实，为君药健脾除湿，辅枳实下气行滞，消除痞满，功在健脾消滞。本方为汤剂，枳术丸以荷叶裹烧饭为丸，荷叶升清养胃，且助白术健脾胃，与枳实相配可升清降浊，调和脾胃。前者主治气滞脾弱，水饮内停，心下坚满等症；后者主治脾胃气虚，饮食停滞，纳少脘胀痞满等症。

【文献】《金匮要略·水气病》：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

【鉴别】枳术汤主治的“心下坚”，与“心下支节”“心下痞”、“心下痞硬(满)”、“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”在临床表现上有一定的相似处，需要我们做出鉴别。主治“心下痞”、“心下痞硬(满)”的方剂众多，以诸“泻心汤”为首，又有十枣汤、柴胡类方等，他们除了心下的症状外，另有独特方证与病机可作为鉴别。

【总结】

①心下坚(包括患者自觉心下部闷胀、支顶、疼痛，范围可从心下涉及全腹。他觉可见心下膨满，触之坚实、压痛，局部或有包块、凸起。

②水饮所作(患者存在舌润、苔厚或腻、局部聂动跳动、泛清水、小便不利、纳差、水肿等水饮指征:)

③枳术汤，为枳实与白术伍用，具有治疗便秘的奇效。枳实降泻，降浊清痰而散结；白术升补，升清健脾而燥湿。二要补泻兼施，以通为用，降中有升，泻中有补，一走一守，一急一缓，相互制约，相互为用，补不留滞，泻不伤正，使中焦脾胃恢复升清降浊的正常功能。

【枳术汤】当代改良组方：

在枳术汤中枳实和白术的基础上，首荟通便胶囊加入了何首乌、芦荟、决明子、阿胶、枸杞、人参，均为精选道地药材，是通便解毒，减肥降脂的国家专利组方，也是便秘患者的良药，临床痊愈率高达68.8%。全方以何首乌、芦荟为君药，二药合用，共奏清热解毒，润肠通便，泻浊减肥之功；以决明子、枸杞子、阿胶为臣药，三药与君药为伍，相辅相成，动静结合，相得益彰，共奏滋阴清热，润肠通便，排毒减肥之功；

【选方】

①枳术丸源流及其变方：略述了该方之源流，并分别述其 常用变方橘皮枳术丸、半夏枳术丸、橘半枳术丸、曲蘖枳术丸、 木香枳术丸、香砂枳术丸、木香干姜枳术丸、木香人参生姜枳术 丸、三黄枳术丸、消饮丸之出处、组成以及主洽等。 [中医杂志， 1980，(5)：683]

②枳术丸(汤)治胃下垂：

方为枳实、白术各50g。肝郁气滞明显者加柴胡、佛手、郁金等；脾胃气虚明显者加党参、茯苓、怀山药等；脾胃虚寒者加干姜、党参等；脾胃郁热者加黄连、吴茱萸等；湿阻脾胃者加川朴、苍术等；纳食减少者加山楂、神曲等；大便干结者加火麻仁、柏子仁等；大便溏薄者加怀山药、煨葛根等．症状改善后，以枳实、白术减量巩固治疗。[浙江中医杂志，1991，(10)：]

③枳术丸加味治疗小儿肝脾肿大：

方由白术、枳实、三棱、莪术、三七五味药组成，捣末过筛，周岁dxJL每服3g，每日2—3次。据此周岁以内小儿酌减，周岁以上小儿酌增。疗效颇著。[新中医，1992，(6)：20]

④治脾胃虚弱，饮食不消，心下痞闷，名枳术丸：

白术二两，枳实一两。制水丸，每服二至三钱。李东垣曾将此丸剂衍化成若干消导之剂。如《内外伤辨惑论》以此丸加橘皮一两，名橘皮枳术丸．治老幼元气虚弱，饮食不消，或脏腑不调，心下痞闷；此丸加大麦芽、神曲各一两，名曲蘖枳术丸，治为人所勉劝，强食之，致心腹满闷不快；此丸加木香一两，名木香枳术丸，能破滞气，消饮食，开胃进食；此丸加半夏一两，名半夏枳术丸，治因冷食内伤；此丸加黄芪二两，黄连、大黄、神曲、橘皮各一两，名三黄枳术丸，治伤肉食湿面辛辣厚味之物，填塞闷乱不快．其他如木香干姜枳术丸、木香人参生姜枳术丸等。

⑤治胃家有痰，兼有食积者（枳朴二陈濯汤）：枳实、厚朴、半夏、茯苓、陈皮、甘草。

⑥治积热肚腹满硬，痛久不止，大便实，脉数而渴者（枳实大黄汤）：枳实、大黄、槟榔、厚朴、甘草、木香。

⑦治伤风外寒，胸满气促，咳嗽，甚则吐痰夹食（枳实汤）：枳实、赤茯苓、甘草、半夏、桔梗。

⑧治伤寒兼湿，湿遏化燥，内夹食滞，症见斑疹，不能速透，大便秘结者（枳实导滞汤）：

枳实、生大黄、槟榔、厚朴、连翘、黄连、神曲、紫草、山楂、木通、生甘草。

⑨健脾开胃，行气消痞，用于脾虚气滞，脘腹痞闷，食欲不振，大便溏软（香砂枳术丸）：

木香、砂仁、枳实、白术。(原文) 心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。(32)

⑩女21岁。1977年8月16日诊。2月前因口渴，饮凉水一大碗，即感心窝部跳动，日发2∼3次，服用安定药无效，又自购天王补心丹3盒，服后悸动更甚，反增心下痞满之症。近日病情加重，日发作5∼6次，自感心下悸动慌闷难忍，脘腹痞胀，恶心欲吐，泛吐清水，食纳无味，精神欠佳，苔滑腻，脉沉缓，详审此证，当为水饮内阻，中焦失运所致。法当健脾化饮，温阳利水，方用枳术汤加味：枳实、桂枝各15克，白术20克，茯苓18克，2剂，水煎服。

二诊：悸动减轻，小便增多，但仍感腹胀不舒，纳食不香。此乃余邪未尽，脾气未复之故。处方：枳实60克，白术土炒120克，研细末，每日3次，每次10克，姜水送服。服后1月随访，心下动悸消失而告愈。(陕西中医1989；<3>：123)

芦根按:

此病得自饮水过多，水液没能正常转输而停聚成为废水。服用滋阴清热，养血安神的天王补心丹自然不能奏效，反而因为壅塞而加剧病情。悸动常常是因为水气上冲导致，苓桂是常用药对。其人心下慌闷难忍，脘腹痞胀，又是水饮所做，枳术汤证具，因此使用枳术汤加茯苓、桂枝而取效。

(11)女50岁。1973年4月10日初诊。心下坚满如大盘已4年。视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑。脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用《金匮》枳术汤，行气散结，健脾消水。处方：炒枳实12克，白术12克。4剂。4月14日复诊：已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方4剂，病瘥。 (河南中医1982；<1>：43)

(12)男48岁,1990年10月初诊。近年来脘腹胀满，食后为甚，自觉心窝下按之有坚实感，时有肠鸣，大便或艰或稀。苔白，脉细涩。当地医院X线钡餐检查诊为慢性浅表性胃炎，胃下垂。诊毕，何老认为：脾胃虚弱，水饮痞结。盖心下胃也，胃气虚弱，升降乏力，运化失司，遂致水饮痞结于心下所致。病与《金匮·水气病脉证并治》“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”方证相合。治宜行气消痞，健脾化饮。枳术汤主之：枳实15克，土炒白术20克。服药7剂，症状减轻。28剂后，病已十去其九。再予原方加补中益气丸30克(包煎)，继服半月而收全功。(江苏中医1994；(7>：4)芦根按:肠鸣一证，仲景常常责之于水。“呕而肠鸣”水火交结的半夏泻心汤。“腹中雷鸣”“的生姜泻心汤。“腹中寒气，雷鸣切痛”的附子粳米汤。“水走肠间，沥沥有声”的痰饮。枳术汤治疗水饮所做，且可行气，故可治疗。<何任医案>

(13)女25岁，2007年1月4日初诊。左下腹包块8年余。患者诉8年前曾去广东打工，由于不习惯南方水土以及饮食，出现习惯性便秘，自服果导片（2片／天）以通便。服用100片，右下腹出现一个良性包块，大小约3.5cm×5.。cm，质软，按之可移动或缩小，但不久又出现。后患者调动工作，习惯性便秘好转，但左下腹包块仍旧存在。腹部B超及腹部立卧位x线片均未见异常，其余生化检查均正常，患者为求中医治疗，慕名请冯老诊治。现症见：形体偏胖，精神可，左下腹可见一3.5cm×5.0cm包块，质软，按之移动并呃逆，偶有牵拉感，余未见异常，食纳可，眠安，二便调，舌质淡，舌苔薄白腻，脉沉细。综合分析：辨证属太阴病兼有水饮，予枳术汤：枳实l0g，白术15g，苍术15g。5剂，水煎服。结果：患者服用2剂后，自觉包块明显减小，包块牵拉感消失，又继服3剂，左下腹包块消失，随访至今未再复发。(冯世纶医案)

(14)痔疮便秘：男41岁，患痔疮便秘2月，大便干结，反复不已，腹胀满，恶心纳少，疲乏，拟用枳术汤处方：生白术30，枳实40。服1剂后大便得下，脘满减，守上方再进服5剂，诸症皆除（中医大宝库）。

(15)枳术理中汤治便秘：女65岁，2012年7月9日初诊，诉大便干结已2年，反复不已。近两月大便干结，2～3日一行，腹胀满，恶心，嗳气，纳少，疲乏，夜寐欠佳，舌质淡红、边有齿印，脉细弱。证属太阴“阴结”证，拟用枳术理中汤温运脾阳、理气通便，处方：干姜10克，红参10克，枳实20克，生白术60克，半夏10克，炙甘草10克。服3剂后大便得下，脘满稍减，纳食略增，守上方加生姜30克，再进服5剂，诸症皆除。

(16)汉方瘦身枳术汤（减肥）：枳实15克，白术10克。将枳实 和白术加入水中，水煮至一升，即可墨劫饮用。喝法：三天一次。功效：治疗脾弱气滞，可以有效解决腰部肥胖，并达到董趴光瘦全身的目的.

【结果】患者服用不足一月，已经减脂12斤左右，复诊的时候面色红润比较有精神了。枳实药效较猛，此次复诊将调整下一疗程诊疗方案，坚持调理，达到目标体重不难。

枳实：是一味理气药，具有破气消积，化痰散痞的功效，朱丹溪曾经说过，“能冲墙倒壁，滑窍破痰之药也”，所以他的药效可见一斑，最常治疗脾胃运化功能失调，不能运化精微而导致的痰湿停滞。

白术：状似如意，被认为是吉祥物，是一味温补药，“为脾所喜”，能够满足脾在病理状况下的需要，能够补气健脾改善脾虚，有效消除脾虚伴有的湿浊内停，湿邪内阻的情况。个体具有差异，区分不同类型肥胖用药方向也不一致，所以要判断自己属于哪种体质再辩证用药。

【方剂名】枳术汤

【出处】《重订严氏济生方》

【组成】肉桂（去皮，不见火）22克 附子（炮，去皮、脐）细辛（洗，去土、叶）白术各30克 桔梗（去芦，锉，炒）槟榔 甘草（炙）各22克 枳实（面炒）15克

【用法】上药哎咀。每服12克，用水220毫升，加姜7片，煎至160毫升，去滓温服，不拘时候。

【功效】治阳虚气滞，水饮内停，心下坚硬如杯。