【方剂名】实脾散（实脾饮）

【出处】《重订严氏济生方》

【类别】祛湿剂

【组成】厚朴6g，白术6g，木瓜6g，木香6g，草果仁6g，大腹子6g，附子6g，白茯苓6g，干姜6g，炙甘草3g。

【用法】上㕮咀，每服12g，水一盏半，生姜五片，大枣一枚，煎至七分，去滓，温服，不拘时服。现代用法：加生姜、大枣，水煎服，用量按原方比例酌减。

【功效】温阳健脾，行气利水。

【主治】脾肾阳虚，水气内停之阴水。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉弦而迟者。

【方歌】实脾苓术与木瓜，甘草木香大腹加，草果姜附兼厚朴，虚寒阴水效堪夸。

【病机】本方所治之水肿，亦谓阴水，乃由脾肾阳虚，阳不化水，水气内停所致。水湿内盛，泛溢肌肤，则肢体浮肿；水为阴邪，其性下趋，故身半以下肿甚；脾肾阳虚，失于温煦，则手足不温；水气内阻，气机不畅，则胸腹胀满；脾阳不足，腐熟无权则便溏；口中不渴，舌苔白腻，脉沉弦而迟为阳虚水停之征。治以温阳健脾，行气利水。

【辨证要点】本方为治疗脾肾阳虚水肿之常用方。临床应用以身半以下肿甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟为辨证要点。

【现代运用】常用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、肝硬化腹水等辨证属脾肾阳虚气滞证者。

【禁忌】若属阳水者，非本方所宜。

【加减】若气短乏力，倦惰懒言者，可加黄芪补气以助行水；小便不利，水肿甚者，可加猪苓、泽泻以增利水消肿之功；大便秘结者，可加牵牛子以通利二便。

【文献】原书主治 《重订严氏济生方·水肿门》：“阴水为病，脉来沉迟，色多青自，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾散、复元丹是也。

【医案选方】

①病毒性肝炎，

男，31岁。因纳呆，厌油，目黄，尿黄1周入院。西医诊断为病毒性肝炎(瘀胆型)，经用葡醛内酯、肌苷、高渗葡萄糖、静脉点滴能量合剂、复方氨基酸，输血，口服泼尼松、消炎利胆片及中药茵陈蒿汤加味，治疗50余日， 病情日趋恶化， 黄疸指数高达99U， 血清总胆红素342umol/L， 1分钟胆红素129pmol/L， 谷丙转氨酶178U/L。患者骨瘦如柴， 周身瘫软， 卧床不起， 目黄，面及周身肤色晦暗，全身瘙痒，下肢欠温，语声低微，牙龈渗血淡红，口淡不渴，水米少进，强食则脘腹痞满，时或呕恶，右胁下隐痛绵绵，大便数日一行，质稀色灰白，小便清长。舌体胖，质暗淡，苔白滑，脉沉细迟弱。证属阴黄。病为寒湿内阻所致，治拟温化寒湿，健脾和胃，少佐活血化瘀之品。用实脾饮加减，处方：黄芪、白花蛇舌草、败酱草各30g，茯苓、木瓜各15g，山楂11g，桂枝8g，五味子、厚朴各6g，附片、白术、赤芍、炙甘草各10g。

阴水属脾肾阳虚，水停气滞证。身半以下肿甚，胸腹胀满，手足不温，口中不渴，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉迟。二诊：药进3剂，面色转华，精神稍佳，瘙痒及牙龈出血皆止，纳谷转香，大便成形。继服11剂，黄疸退净。守方调治1个月，病愈出院[刘福华，等.实脾饮治验二则.湖南中医杂志，1989，(1)：37]。

②慢性肾炎

某男，65岁，于1997年10月4日初诊。主诉：脘腹胀闷、小便短少、四肢浮肿2年。患者3年前患胃癌，做切除手术后，开始出现食少，大便溏烂，四肢不温，大约1年开始腰膝酸软，乏力、小便短少，日趋加重，经多方治疗效果欠佳，转到我所就诊。检查：四肢高度水肿，按之凹陷，皮肤光滑不温。血、尿常规检查，提示：慢性肾炎。证属脾虚受湿，肾阳亏虚。用实脾散加车前子15g，每日1剂。

二诊：5剂后，水肿明显消退。28剂痊愈，随访至今无复发[陈扬桥.实脾散加减治疗慢性肾炎.中国乡村医药杂志，2002，9(2)：45]。

【按语】慢性肾炎属中医水肿范畴。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿胀，皆属于脾”。《诸病源候论·水肿候》曰：“肾者主水。脾胃俱主土，土性克水，脾与胃相为表里，胃为水谷之海，令胃虚不能转化水气，使水气渗透经络，浸渗腑脏，故水气滥于皮肤而肿也”。本症属胃虚不能转化水气，致土不克水。凡病伤肾，使肾阳亏虚，膀胱气化不行，水液内停，溢于皮肤而水肿。故应用实脾散，健脾燥湿，温肾助阳，化气行水，标本同治而收效。

③原发性肾病综合征

男，43岁，1999年3月25日初诊。患者10年前由于劳累，出现颜面及双下肢水肿，曾至建工局医院诊治，查尿常规蛋白(+++)，诊断为原发性肾病综合征。曾服用泼尼松、中汤药等，病情很快缓解，在激素撤减过程中，病情反复。曾于1996年、1998年因感冒病情反复，在我院住院治疗月余，病情好转出院，出院后因家中经济困难未能坚持治疗，尿蛋白在(++~+++)之间波动。1周前由于外感，患者颜面双下肢水肿加重，腹胀，尿少，伴有畏寒肢冷，腰酸腰痛，倦怠乏力，纳差，大便糊状每日2~3次。查：颜面苍白虚浮， 血压12/8kPa， 尿蛋白(+++) ， 血浆总蛋白40.40g/L， 白蛋白12.1g/L， 球蛋白28.3g/L， 总胆固醇14.55mmol/L， 甘油三酯6.16mmol/L。B超提示：中量腹水。舌淡胖嫩、苔薄白，脉沉细缓。诊为水肿，证属脾肾阳虚型，治宜温补脾肾，佐以利湿。方选实脾饮加减，处方：制附片10g，白术24g，茯苓皮30g，薏苡仁、大腹皮各15g，陈皮12g，草果、木瓜各9g，沉香6g，3大枣3枚，生姜3片。水煎服，每日1剂，连服10剂。药后除感倦怠乏力，大便稍成形外，余证似与前无异，也无任何不良反应，药已中病，在原方中加白茅根30g，猪苓15g，继服10剂。

4月16日3来诊自诉，尿量开始增多，日约2000ml左右，食欲增加，复查尿蛋(++)，药已奏效，效不更方，嘱继服原方10剂，隔日服食赤小豆鲤鱼汤以辅助治疗。4月27日再诊，自述服上药后疗效日见增加，现除晨起眼睑浮肿、食欲略差外，余症消失，嘱其将上方10剂焙干、研末，过筛制成散剂，每次10g，每日3次，早、中、晚饭前冲服，连服2个月，并注意休息，谨防感冒。数月后患者又来复诊，2个月来从未间断治疗，现无不舒感觉，颜面、双下肢肿消，嘱其作全面检查以判断疗效，尿蛋白(+)，血浆总蛋白60g/L，白蛋白42g/L， 球蛋白16g/L， 总胆固醇6.20mmol/L， 甘油三酯17mmol/L， 其他化验检查均在正常范围内，告临床痊愈，随访1年未复发[李素兰，等.辨证治疗肾病水肿50例.陕西中医，2002，23(10)：888]。

【按语】肾病水肿一证，是机体气化功能障碍，水湿潴留，泛滥肌肤引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿之病证，病理变化主要是肺脾肾三脏，肾病性水肿形成以肺脾气虚为先，风邪外袭而诱发，肺气不固，腠理疏松易于外感，肺气虚，通调水道失职，不能下注膀胱，水液泛滥肌肤为肿，加之使用激素，患者机体免疫力下降，更易外感，方用实脾散助阳利水、健脾化湿，加强利尿之力，故收良效。

④系统性红斑狼疮

女，24岁，工人。4年前因面部出现红斑，伴不规则发热，经某医院检查，血中多次找到狼疮细胞，确诊为系统性红斑狼疮，给予泼尼松、抗炎松等治疗，效果不满意，症状经常反复发作。诊见：面色皖白，精神疲乏，腰酸膝软，畏寒肢冷，手足紫绀，腹胀纳差，下肢浮肿，大便溏，小便欠利。舌淡胖，苔薄白而润，脉沉细尺弱。尿蛋白(1+++)，管型(++)。辨证属脾肾阳虚，水湿内停，治宜补肾温阳，健脾利水。拟实脾饮加减，处方：大腹皮、炒白术各10g，茯苓、猪苓、冬瓜皮、陈葫芦壳各15g，菟丝子15g，熟附子8g(先煎1小时)，黄芪20g，嫩桂枝、广木香各6g。3剂，水煎服，日1剂。

二诊：四肢浮肿明显消退，小便量增多，精神转佳，舌淡胖，脉沉细尺弱。守上方再服5剂，浮肿消除，腹胀已消，食欲渐增，四肢见温并无畏寒，舌淡润，脉细尺弱。尿蛋白(++)，管型(+)。守初诊方去冬瓜皮、葫芦壳、桂枝、附片，加仙灵脾、紫河车各12g，六月雪10g，党参15g，5剂。

再诊：腰膝酸软减轻，纳增，大便成形，舌淡，脉细稍弱。处方：黄芪30g，党参、菟丝子各15g，炒白术、茯苓、六月雪、仙灵脾、丹参各10g，紫河车12g，广木香5g，10剂。合地黄丸、肾气丸交替服，调治3个月。2年后随访，病情稳定未见复发，并已结婚，足月顺产一女婴[彭芷美.临床治验3则.江西中医药，1993，(2)：40]。

【按语】患者久病，湿热戕伐脾肾，导致浮肿、腰膝酸软、小便短少、畏寒肢冷等脾肾阳虚的症状，故用补肾温阳、健脾利水而获痊愈。