麻杏石甘汤小儿肺炎

4岁咳嗽3天，日渐加剧，夜间咳嗽频繁，时有喘息，张口抬肩，西医检查为肺炎。

刻诊：咳嗽频繁，时有痰声，流涕，口唇红，夜间汗出多，纳可，大便干，每天两次，小便可。

舌质淡红，苔白，脉弦滑，初因惧有汗出，不敢发散，以柴桂汤加杏仁厚朴疏散风热，不效。

风寒束表，肺气不得宣发，故而咳嗽喘息，张口抬肩，内有郁热，所以口唇红，大便干。

予麻杏石甘汤：生麻黄6g，生石膏18g，炒杏仁9g，炙甘草6g。

患儿服药三剂，咳嗽消失，病告痊愈。

【麻杏石甘汤原方组成】麻黄9~12g（4两）、杏仁9g、甘草6g（2两炙）、石膏24g。

【时机】

1、攻下后，如果汗出又喘，没有表证，没有大热，就用麻黄杏仁甘草石膏汤；

2、麻黄杏仁甘草石膏汤用的时机并不是去发烧的，而是汗出而喘。这个喘和咳连在一起。麻黄杏仁甘草石膏汤是热症；

3、有汗, 咳嗽不止，痰出黃粘，胃口尚可。

【方解】 

1、麻黄将石膏带到肺去解肺热；

2、杏仁去肺的痰；

3、甘草让药不要下去太快、在肺停留一下将热和痰清得干净一些。

【笔记】

①麻杏石甘汤主要是治喘，且汗出而喘，有汗可用麻黄，但不能配桂枝。

②半夏可以治痰，喘而兼咳，可以加半夏。

③发寒热，石膏配知母，协同退热。

④石膏退热以外，还有截断的思路，避免化热，产生炎症。

⑤麻杏石甘汤和桂枝加厚朴杏子汤，一个是新感，一个是老慢支、肺气肿的老喘。

⑥遇上比较虚弱的病人，可以用厚朴来代替麻黄。

【禁忌】 

1、用过一次，如果热没有完全退去，不要再用这个方剂，对症改用其它方法；

2、做过心脏手术的病人不可以用麻黄，请改用荆芥五钱，防风三钱，浮萍三钱来取代麻黄；

3、忌生冷、 粘滑、肉面、五辛（辛辣）、酒、酪、臭恶等物。

4、小儿减量，需在医师指导下运用。

小柴胡汤加石膏治疗小儿肺炎

男22岁，1964年12月5日以肝炎住院。曾患骨结核、肠结核，长期大便稀溏，现症又两胁疼痛疲乏，饮食睡眠尚可，盗汗，脉弦。治以四逆散合当归芍药散加桂枝，意在通阳行气，补血利水，三付。药后胁痛便溏好转。因仍有盗汗，予黄芪建中汤补虚，三付。

12月13日：发热恶寒，头痛咽疼，咳嗽，胸闷胁痛，予辛凉解表：

桑叶三钱，菊花三钱，杏仁二钱，芦根四钱，连翘三钱，桔梗三钱，薄荷二钱，淡豆豉三钱，羌活二钱，炙甘草二钱。二付。

检查：WBC：8000，中性：70%，胸透：右肺下野非典型肺炎(病毒性肺炎)。

12月14日：药后烧退，自汗，恶风，咳嗽，胸满胁痛，用抗生素及输液，至当夜高烧仍不退，体温39℃，并见鼻翼扇动，头汗出，身无大热，为瘀热在肺之征，予麻杏甘石汤合栀子豉汤一付(处方未记录)。服1/3药量，至夜11时，出现身麻肢凉、心悸气促之象。

12月15日：体温38℃，下午高烧，体温仍在39℃以上。出现往来寒热，口苦咽干，头晕目眩，盗汗出，不恶寒，汗多如洗。证属表已解，邪传少阳，热在阳明，连续解表发汗，津液大伤，予以小柴胡剂加生石膏。

柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，党参三钱，生姜三钱，大枣三枚，炙甘草二钱，生石膏二两。一付。

12月16日：昨日后半夜即入睡，未作寒热，仍头晕眩，咳嗽，痰易吐，再予上方加生牡蛎三钱。二付。

12月18日：诸症消失，体温正常。

12月19日：胸透、肺部病灶已见吸收。

12月28日：出院，门诊治疗。

按：结核体质，盗汗便溏，复有上呼吸道感染，发热恶寒，咳嗽，咽痛，胸痛。予辛凉解表，药后表不解，高烧自汗，咳嗽，气促，胸满，给麻杏甘石汤合栀子豉汤。药后表解，邪传少阳，热在阳明，予小柴胡汤加生石膏，服二付而病去大半。

备注：1钱=3.75克。

小青龙加石膏汤 

【方药】麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各三两(各9克) 五味子 半夏各半升(各6克) 石膏二两(6克)

【用法】上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，赢者减之，日三服，小儿服四合(现代用法：水煎两次，温服)。

【原文】肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·十四)

【解说】本证为寒饮挟热，饮甚于热：其临床表现往往是咳喘并重，伴有烦躁、脉浮之证，并可见口渴、舌红、舌苔水滑等候。以其饮甚于热，故以小青龙加石膏汤治之。本方用小青龙汤散寒化饮，加小量石膏轻清其郁热。寒温并进，水热俱捐，为散寒化饮清热之良方。

【运用】

一、咳喘

刘渡舟医案：孙某某，女，46岁。时值炎夏，夜开空调，当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗肺炎之药，不见效果。又延中医治疗亦不能止。马君请刘老会诊：脉浮弦，按之则大，舌质红绛，苔则水滑。患者咳逆倚息，两眉紧锁，显有心烦之象。

辨为风寒束肺，郁热在里，为外寒内饮，并有化热之渐。为疏：麻黄4克，桂枝6克，干姜6克，细辛3克，五味子6克，白芍6克，炙甘草4克，半夏12克，生石膏20克。仅服2剂，则喘止人安，能伏枕而眠。(《刘渡舟临证验案精选》1996：20～21)

按语：刘老认为，本方俱有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。凡小青龙汤证的寒饮内留，日久郁而化热而见烦躁或其它热象，如脉滑、口渴，或舌红、苔水者，用之即效。

二、小儿咳喘(腺病毒肺炎)

蒲辅周医案：冯某某，女，6岁。1961年3月14日会诊。腺病毒肺炎住院三周，发热咳嗽气喘，发憋，面青白，下痢，肺部罗音较多。舌淡苔灰黑，脉滑数，属内饮兼外感，治宜宣肺。麻黄1.5克，干姜1克，五味子(打)10枚，法半夏3克，桂枝3克，生石膏6克，炙甘草1.5克，杏仁10枚，白芍1.5克，大枣2枚。以水300毫升，煎三次，温服。

3月16日复诊：身微热，面红润，咽间有痰，胃口好些，大便次数已减少，舌淡苔灰黑已减，脉滑微数。治以调和脾胃，理肺化痰。处方：法半夏3克，橘红2.4克，炙甘草1.5克，紫菀2.4克，五味子(打)10枚，细辛0.9克，苏子(炒)3克，前胡1.5克，生姜2片，大枣2枚。3月17日三诊：热退，喘憋减，精神转佳，食纳好，脉缓，舌淡苔减，继服前方而愈。(《蒲辅周医疗经验》1976年版)

按语：发热、咳喘、下痢，属外寒内饮，虽不烦躁，但脉来滑数，亦主饮郁化热，宜用小青龙加石膏治之。本案“下痢”一证，为水饮下趋于肠所致，为小青龙汤证之或然症，《伤寒论》小青龙汤证中即载有“或利”一症，当治水饮为先，饮去则痢自止。

三、哮喘危候

熊魁梧医案：徐某某，男，52岁，工人，1987年4月13日初诊。素有咳喘宿疾20余载，反复发作，弱不经风。一周前因感冒咳喘发作住某院急诊观察室，因青、链霉素及磺胺药过敏，曾用庆大霉素、氨茶碱、激素等治疗效果不显而辗转来诊。顷诊：面色青灰，气短喘促，张口抬肩(随身携带氧气急救包)，动则自汗不已，咳嗽吐白色泡沫痰，心烦，尿少，脚肿，舌质黯淡，苔薄白，脉浮细数。

急投小青龙加石膏汤。药用炙麻黄9克，桂枝9克，白芍12克，干姜3克，细辛5克，法半夏9克，五味子9克，炙甘草6克，生石膏15克，党参18克，2剂。

药讫气急喘促稍平，自觉大便畅快，每日2～3次，出汗减少。惟感咳则胸闷胸痛，口微干，苔根腻罩黄，脉沉细滑。此乃肺肾两虚，余饮未清，冲气上逆。投桂枝茯苓五味子甘草汤加味，药用茯苓18克，桂枝9克，五味子9克，炙甘草6克，干姜6克，细辛5克，法夏9克，党参15克，胡桃肉15克，另黑锡丹3支，常规服。药后胸闷胸痛渐除，惟仍感气短，改以平喘固本汤增易，调理旬余而安。(国医论坛1988；<3>：20)

按语：本例患者平素肺肾两虚，用本方暂治其标，药后饮邪虽减，但气液已伤，下焦阳气被辛散浮动，肾气被动则冲气上逆，故胸闷胸痛，改投苓桂五味甘草汤以平冲气，因患者余邪未清，故加姜、辛、夏以温化水饮，党参、胡桃肉益肾平冲，驱邪外出。由于辨证准确，丝丝入扣，故能药进病退，效如桴鼓。

【补述】小青龙加石膏汤与上条越婢加半夏汤均治肺胀，皆是外有表邪，内有水饮犯肺，其证皆见咳喘、脉浮。但二者不同，应加以区别。病因上，彼为外感风热，此为外感风寒；病机上，彼为热甚于饮，此为饮甚于热；证状上，彼为喘重于咳，目如脱状，此为咳喘并重，内有烦躁；病情上，彼其势较急，此其势较缓；治疗上，彼方重用麻黄、石膏以宣肺清热，发越水气；此方麻黄、桂枝并用，重在发散风寒以官肺气。临当详鉴。

小青龙汤加减治喘息性肺炎医案

女4岁，1996年6月9日初诊。

家长代诉：咳嗽、哮喘20日，发热，痰多色白质稀薄，早晚症状加重，伴自汗乏力。

查体：体温38℃，面色白少华，口唇微绀，鼻翼轻度煽动，舌苔薄白而滑，脉象弦滑而紧。

听诊：两肺均可闻及喘鸣音及湿性罗音。线正位片显示两肺散在点片状影。

诊断：喘息型肺炎。辨证：饮邪内停，风寒束肺。

治则：温化水饮，宣肺散寒，平喘止咳。

方由炙麻黄3g，桂枝3g，姜半夏6g，五味子6g，白芍6g，白术10g，杏仁6g，苏子6g，细辛2g，白僵蚕10g，冬瓜子10g，干姜3g，3剂，每日1，水煎分多次服。

第四日复诊：咳嗽，哮喘减轻，痰稀白，量少易咳出。上方加生薏苡仁10g，川贝母6g，款冬花6g，继服6剂。

半月后再次复诊时，除轻微咳嗽外，其他症状消失，精神佳两肺片显示：肺纹理清晰，未见实变影。又投上方3剂调理后，至今未复发。

按：寒饮伏肺，肺失清肃，肺气上逆，故见哮喘。寒邪伤肺，凝液成痰，则痰多色白质稀薄。方用温化水饮，宣肺散寒，平喘止咳之小青龙汤加减，收效显着。

大青龙汤治小儿危重肺炎

在《胡希恕老中医应用大柴胡汤验案》中提及一例用葛根汤合大柴胡汤加生石膏治愈自己的高热，正可互参。

胡希恕先生83岁时，冬月发热39.7℃，症见胸满、恶寒、鼻塞、苔白腻、脉浮弦，因是三阳合病，故服大柴胡汤合葛根汤加生石膏，一剂而愈。

胡希恕说：我的一个学生姓刘，他治一个小儿肺炎，西医院治不好了，他用大青龙汤一剂救回。

【大青龙汤原方组成】麻黄六两(12克)、桂枝二两(6克)、甘草二两(6克)、杏仁四十粒(6克)、石膏如鸡子大(18克)、生姜三两(9克)、大枣十二枚(3枚)。

胡希恕大青龙汤治肺炎案例点此：

总结：

麻杏石甘汤：辛凉宣泄，清肺平喘；治汗出而喘，无大热者；发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄、杏仁、甘草、石膏汤。

小青龙汤：常用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿，以及慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺水肿、肺心病等属于寒饮犯肺者。

大青龙汤：  治不汗出而烦躁者；伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。麻黄汤方证，越婢汤方证并见者，见于各种急慢性病的感染发烧而见肿胀，喘满，小便不利而烦躁。（太阳阳明）

越婢汤：  治一身悉肿，汗出无大热。水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

大青龙汤、越婢汤、麻杏石甘汤证都用石膏是因为上焦都有逆气化热，而麻黄汤则是卫气虽然闭郁但上焦尚未化热，

因此，大青龙汤、越婢汤、麻杏石甘汤证是麻黄汤证的三个变证。

气喘的治疗：

一、热喘：就是病人虚汗很多，阳虚了，舌苔黄黄的，气喘到你的手上的时候，大都是虚证了， 一定喘很久了，小孩用单剌不留针，呼吸痰的声音很大，只针不灸：下「公孙」「内关」〈胃心胸〉， 「三里」「太白」〈土生金〉，「临泣」「太白」〈合化土〉，正面的『云门」背后的「肺俞」， 一般来说气喘的病人胃口一定不好，再加「中脘」。处方用大青龙汤和麻杏甘石汤的变方，视胃口好不好而定，如果病人喜欢喝酒就用桂枝汤加厚朴杏仁。

二、寒喘：看到最多的就是寒喘，每到冬天的时候都不能睡觉，都要坐着睡，吐出来的是白痰，肺寅大卯胃辰宫，每天晚上三点到五点的时候就开始喘，很准时，确定病人是寒喘，除了针之外还可以灸，针灸的穴道还是一样的，也是虚证的治疗，背后的「肺俞」、「脾俞」、「胃俞」，其它的穴道一样，用土生金的方法来治疗。寒喘的时候一定要加灸，灸的效果很快的，处方用小青龙汤来加减。

中医大宝库静月山人中成药总结：

寒咳•通宣理肺丸，

热咳•清肺化痰丸，

干咳•苏黄止咳胶囊，

久咳•补肺丸，

寒热•小柴胡汤