消渴病肾病，

继发于“消渴病"的肾脏疾病，包括“消渴病"继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等，与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出，仅表现为尿蛋白排泄率增加;中期可以表现为尿多浊沫、水肿等，化验肾功能指标尚正常，尿常规检查出现蛋白;晚期肾功能损害不断加重，失代偿 

期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等，甚至可以表现为恶心呕吐、大小便不通，出现多器官、多系统损害，酸碱平衡

失调，水电解质乱，终成中医“关格”危候。

(一)疾病诊断

参照《肾脏病学》第三版(王海燕主编。人民卫生出版社，2009年)。

1、有确切的糖尿病病史。

2、尿蛋白排泄率(UAER) : 3个月连续尿检查UAER介于20-200ug/min。且可排除其他引起UAER增加的原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。

3、持续性蛋白尿:尿蛋白>0.5g/24小时连续两次以上，并能排除其他引起蛋白尿的原因，可诊断为临床期糖尿病肾病。

临床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意

排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病及心功能衰竭、高血压病弓|起的尿蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。

(二)疾病分期.

参考丹麦学者Mogenson提出的糖尿病分期方案进行。

一期:肾小球率过滤增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无组织病理学损害。肾血流

量及肾小球毛细血管灌注机内压均增高，其初期改变为可逆性。

二期:正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率正常。GBM增厚，系膜基质增加，多高于正常。

三期:早期糖尿病肾病。尿蛋白排泄率持续在20-200ug/min或30-300mg/24小时。CBM增厚，系膜基质明显增加，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。

四期:临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200U/min或尿蛋白>0.5g/24h,水肿出现。肾小球荒废明显，GRF开始下降。

五期:终末期肾功能衰竭。GFR<10ml/min。 肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，严重高血压、低蛋白血症和水肿等。

消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期:即西医早期糖尿病肾病，相当于Megenson糖尿病肾病三期;中期:即西医临床糖尿病肾病，显性蛋白尿期肾功能在.正常范围。相当于Mogenson糖尿病肾病四期肾功能正常者;晚期:即临床糖尿病肾病存在，肾功能损害者， 相当于Mogenson糖尿病肾病四期肾功能不全和五期患者。

(三)中医证候诊断

参照《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准一-消渴病辨证诊断参考标准》 和《糖尿病及其并发症中西医诊治学(第二版)》(吕仁和、 赵进喜主编，人民卫生出版社， 2009年) 进行。

1、气虚证:①神疲乏力，吵气懒言，③自汗易感, @舌胖有印，⑤脉弱。具备两项可诊断。

2、血虚证:①面色无华，②唇甲色淡，0经少色淡，@舌胖质淡，S脉细。具备两项可诊断。

3.阴虚证:①怕热汗出，或有盜汗， ②咽于口渴，③大便干，手足心热或五心烦热，③舌瘿红而裂，⑥脉细数。具备两项可诊断。

4、阳虚证:①畏寒肢冷，②腰膝怕冷， 0面足浮肿，@夜尿频多，⑤舌胖苔白， ⑥脉沉细缓。具备两项可诊断。

5、血瘀证:①定位刺痛，夜间加重，②肢体麻痛，或偏瘫，③肌肤甲错。@口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断。

6.痰湿证:①胸闷脘痞,②纳呆呕恶，0形体肥胖，④全身困倦，⑤头胀肢沉，⑥舌苔白腻。具备三项可诊断。

7、湿浊证:①食少纳呆， 恶心呕吐，②口中粘腻， 口有尿味，③神识呆钝，或烦闷不宁，④皮肤瘙痒，③舌苔白腻。具备三项可诊断。

消渴病肾病临床常见证候:

早中期:

气阴虚血瘀证(气虚证、阴虚证、血瘀证同见)

阳气虚血瘀证(气虚证、阳虚证、血瘀证同见)

阴阳俱虚血瘀证(气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见)

晚期:

气阴虚血瘀湿浊证(气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同见)

阳气虚血瘀湿浊证(气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见)

气血阴阳俱虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见)

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1.早中期消渴病肾病要求在饮食治疗、降糖、降压治疗的基础上，采用中医药辨证论治措施。可以根据本虚证表现分为三型辨证论治，同时可以根据具体标实兼证，随证加减。

(1)气阴虚血瘀证(表现为气虚证、阴虚证、血瘀证同见) :神疲乏力，媵膝酸软，四肢困倦，气短声低，平素易感，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮， 大便偏干，舌质暗红，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。

治法: 益气养阴，补醫化瘀。

方药:参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。生黄芪，沙参，麦冬，生地，山茱

萸，地骨皮，桑白皮，鬼箭羽，丹参，葛根，土茯苓。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。

注意:该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药:可用六味地黄丸(水蜜丸。颗粒剂)、生脉胶囊等。

(2)阳气虚血瘀证( u虚证、阳虚证、血瘀证同见) :神疲乏力，心悸短，自汗易感，夜尿频多色清，或有浮肿，胰麟冷痛，畏寒肢冷，阳蔓早泄，或视物模糊,

或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错， 手足背冷凉，大便溏稀，舌体胖大，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白或灰腻水滑，脉沉细无力。

治法:益气温阳、补肾化瘀。

方药:参苓白术散、胃苓汤、水陆二二仙丹加减。炙黄芪，太子参，苍术，白术，山

药，莲子，芡实，金樱子，砂仁(后下)，肉桂，姜黄,川芎，炒薏苡仁，茯苓。.

每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。

注意:该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药:可用参苓白术丸(水丸)、阿魏酸哌嚎片等。

(3)阴阳俱虚血瘀证(气虚、阴虚、阳虚证、血瘀证同见) :神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，腰膝冷痛，夜尿频多，或有浮肿，怕冷怕热。阳萎早泄。妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，有齿痕，

舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力。

治法:补肾培元，滋阴助阳，益气固本。

方药:玉屏风散、肾气丸、五子行宗丸加减。生黄芪或炙黄芪，太子参，山茱萸,

山药，枸杞子，菟丝子,肉桂，姜黄，当归，川芎，生薏苡仁或炒薏苡仁，土茯苓。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。

注意:该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药:可用玉屏风颗粒、金匮肾气丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。

2、晚期消渴病肾病辨证

(1)气阴虚血瘵湿浊证:气虚、血虚、阴虚、血瘀、湿浊证同见

治法:滋肾护元，益气养血，祛察化湿， 泄浊解毒。

方药:当归补血汤、生脉散、左归丸、黄连温胆汤、升降散加减。生黄芪，当归，

沙参，麦冬，生地，鬼箭羽,丹参，葛根，土茯苓，黄连,陈皮，竹茹，姜半夏,枳壳，生大黄。

注意:该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药:金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。

(2)阳气虚血瘀湿浊证:气虚血虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见

治法:温肾护元，益气养血，祛察化湿， 泄浊解毒。

方药:当归补血汤、香砂六君子汤、大黄附子汤加减。炙黄芪，当归,太子参，苍术，白术，山药，莲子，芡实，金樱子，木香，砂仁，陈皮，姜半夏，姜黄，川

弯，炒意苡仁，茯苓，土茯苓，熟大黄。

注意:该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药:金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。

(3)气血阴阳俱虚血瘀湿浊证:气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、湿油证同见

治法:补肾培元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。

方药:当归补血汤、右归丸、温胆汤、温脾汤加味。炙黄芪，太子参，山茱萸，陈皮，姜半夏，枳壳，茯苓，当归。川弯，姜黄，生意苡仁，土茯苓，熟大黄。

注意:该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药:金水宝胶囊、百令胶囊、 新清宁片、尿毒清颗粒等。

3.根据标实兼证加减用药:

(1) 兼气滞证:情志抑郁，胸胁脘腹胀满，暧气,善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。

治法:理气解郁。

方药:配合四逆散、四磨汤、香苏散等。可酌用香附，枳充,陈皮，荔枝核。

注意:该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

(2)兼痰阻证:形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎。 或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。

治法:化痰除湿。

方药:配合二陈汤、温胆汤等。可酌用陈皮。制半夏，荷叶。

注意:该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

(3)兼热结证:口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干，脉滑数而实。

治法:清泄结热。.

方药:配合大黄黄连泻心汤、调胃承气汤等。可酌用大黄，黄连，黄芩,知母，桑白皮1，夏枯草。

注意:该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

(4)萧郁热证:口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、曖气,舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。

治法:清解郁热。.

方药:配合丹栀逍遥散、小柴胡汤等。可酌用柴胡，黄芩,赤芍药，白芍药，丹.

皮，山栀，夏枯草。

注意:该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

(5)兼湿热证:头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。

治法:清化湿热。

方药:配合四妙丸。葛根芩连汤、平胃散等。可酌用苍术，薏苡仁，制半夏，地肤子，石韦，草葬。

注意:该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

(6)兼水湿证:面目及肢体浮肿，或小便量少, 四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。

治法:利水渗湿。

方药:配合五苓散、五皮饮等。可酌用猪苓，茯苓,陈皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石韦，土茯苓。

注意:该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从,请在医师指导下服用。

(7)萧饮停证:背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞.坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。

治法:通阳化饮。

方药:配合苓桂术甘汤、导水茯苓汤、葶苈子大枣泻肺汤等。可酌用猪苓，茯苓,

桂枝，白术，车前子(包煎)，炒葶苈子,桑白皮。

注意:该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

4、辨证选择静脉滴注中药注射液

酌情选用补气和活血化察作用的中药注射液静脉滴注。如:黄芪注射液、川芎嚎注射液等。

(二)中医外治法

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如传统针灸、推拿技术，应用经络导平治疗仪、腿浴治疗器，或采用中药穴位注射、红光照射法、中药离子导入法、中药药浴疗法等。药浴疗法，通过医用智能汽疗仪等。药浴方，可用升散透达之剂，如荆芥、防风、麻黄、桂枝、地肤子等，有利于排泄浊毒。中药离子导入技术，方药可选用桂枝、小菌香、乌药、陈皮、枳壳桃仁、红花等透达温通、理气导滞、活血化瘀之剂，适用于胰痛、腹胀症状突出的患者。

(三)内科基础治疗

主要参考《肾脏病学)第三版(王海燕主编人民卫生出版社出版2009年)

主要包括:并发症的预防和治疗、血压、血糖的调整、合并感染，发热、心衰的处

理原则与方法等。.

(四)护理:

1.饮食护理:优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。

2、生活护理:适当休息，劳逸结合。

3.情志护理:保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。

四、难点分析及解题思路

消渴病肾病的难点，-是如何有效延缓其病程进展，即早期糖尿病肾病进展到临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病肾功能不全不断加重，引起终末期肾衰;二是临床糖

尿病肾病大量蛋白尿、低蛋白血症、难治性水肿的患者，如何有效治疗?针对以上难点问题，我们提出了以下解决思路。

1、基于“治未病”和"防治结合，寓防于治，分期辨证，综合治疗”的思路，以提高糖尿病肾病临床疗效，降低糖尿病肾病终末期肾衰发生率，改善糖尿病肾病患者生存质

量为目标，提高糖尿病肾病各期的中药治疗率，推广应用中医化瘀散结全程干预糖尿病肾病综合治疗方案，以降低早期糖尿病肾病发展到临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病进展到终末期肾衰的危险性。

2、针对临床糖尿病肾病大量蛋白尿患者，加强古今文献和名医经验发掘，开展糖尿病肾病病机和治法理论如"微型癥瘕形成"和化瘀散结治法、“毒 损肾络和搜风解毒治法理论等，并发挥中医药辨证论治内服中药与中药药浴、中药离子导入、中药注射液静脉点滴等多种疗法相结合的综合治疗优势，以提高中医药控制糖尿病肾病尿蛋白的疗效，提高患者生存质量。

五、疗效评价

(一)评价疗效

1.疾病判定标准:

参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》第二版(吕仁和、进喜主编，人民卫生出版社，2009年)。

显效:临床主要症状及体征减轻250%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少50%，或正常。

有效:临床主要症状及体征减轻≥30%，但不足≥50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少230%,但不足50%。无效:未达到上述有效标准者。

2.症状疗效判定标准:

显效:症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻≥50%。

有效:临床主要症状积分减轻>30%,但不足≥50%。

无效:临床主要症候积分减轻<30%,症状无改善或加重。

(二)评价方法:

用中医症候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和质

量评估。

内容来源于“中医科常见病诊疗规范"。