真武汤加减治疗慢性心力衰竭

【临床表现】呼吸困难，心悸气短，喘促，口唇青紫，小便短少，下肢水肿，倦怠、乏力，胃脘胀满，不思饮食，舌质淡暗，舌苔白，脉沉细无力。（四肢沉重或浮肿、小便不利、苔白不渴、脉沉为辩证要点。）

【方剂】制附子15g（先煎1h），茯苓20g，白术20g ，芍药10g，生姜6片。

【加减】若浮肿甚加猪苓15g，葶苈子10g；咳甚加五味子10g；舌质青紫加丹参20g、红花10g；气虚加黄芪30g；阳虚重者加桂枝10g；呕者加白豆蔻10g。

【用法】水煎服，1日1剂，分早晚2次服。14天为1疗程，共4～6个疗程。治疗期间规律治疗原有基础疾病，避风寒，畅情志。

【方解】方中附子大辛大热,温壮肾阳化气行水为主,水制在脾,故又配伍获苓、白术健脾渗湿利水为辅,配以白芍疏肝养阴利水,且又能缓和附子之辛燥,配以生姜协附子温阳化气.诸药相伍，温阳益气，活血利水。真武汤加减可降低心力衰竭者血液黏度，防治渗出，纠正脏器瘀血，降低心脏负荷，降低肺动脉压，从而缓解病情，促其康复。

水肿——吕大用医案

赵某某，女，40岁，于1984年4月3日初诊。初患病时，因头面四肢肿，恶寒发热，服西药治疗周余，未见疗效而用中药治疗三周仍未见效，病日加重而来就诊。察颜面苍白，舌质淡胖，苔薄白而滑润，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，胸闷气短，腰冷痛酸重，四肢不温，畏寒神疲，溺清白而少，口渴不欲饮，脉沉细无力。此乃真阳衰极、土不制水所致。药用：

附子25克，白术25克，茯苓25克，白芍20克，干姜20克，肉桂7.5克。水煎300毫升，100毫升日3次服。

上药连服3剂，浮肿消退大半，查其舌体渐小，四肢微温，溺量增多，脉虽沉较前有力。此乃虚焰渐退，正气渐复之佳象。按上方去附子、肉桂，加干姜15克，连服6剂而愈。[中医函授通讯1987，（3）：42]《伤寒论名医验案精选》

论：全身浮肿，腰以下为甚，此当利小便。真武汤，泻水之方，治症之治，附子温脏寒，茯苓利小便以泻水，白芍行血疏木，以调其疏泄。

舌质淡者，此为无热，而滑润者，此是气逆不降，当液上填之象，故口渴而反不欲饮。腰冷痛酸重者，肾气虚寒气重，湿寒痹着之象也。胸闷气短者，是水盛于下，而气阻于上，气逆不降之象。四肢不温，此是土虚之象，则知不能制水。脉沉细无力者，《金匮》水气十：脉得诸沉，当责有水，身体肿重。

7浮肿——闫云科医案

郝某，女，11岁。晨起头面浮肿，未予介意，继续上学读书，逾五日，肿势益盛，其父陪同就诊。望其头面肿盛，肤色不红，二目炯炯，精神尚佳，舌淡红，苔薄白。询知小便不利，四末逆冷，身不热，反恶寒。脉象沉缓。化验小便：蛋白（++），红细胞（+）。小儿稚阳之体，形气未充，脏腑娇嫩，极易遭受邪气侵袭。病前迁居新房，居室潮冷，寒湿之气乘虚而入，损伤脾肾，土不制水则水势泛滥，肾阳被淹而聚水为患。治当温肾阳，启胃关，崇土制水。真武汤可水中取火，鼓动肾阳以消阴翳，倘火旺土健，则水自可归川。拟：

附子6g 白术15g 茯苓10g 白芍6g生姜6片二剂并嘱忌盐、肉蛋等高蛋白食品。

二诊：水肿减轻，仍四末发冷，身恶寒。舌淡红，苔薄白，脉沉缓弱。尿蛋白（+）。药已中病，法不可更。附子6g 白芍6g 白术15g 茯苓10g 生姜6片党参10g三剂

三诊：尿蛋白（-），水肿完全消退，身体一如往昔，患儿急欲上学，嘱原方再服三剂。《临证实践录》

论：新房潮冷，湿寒之地，伤其经阳，则耗及少阴，阳气失藏，则脾肾湿寒。小儿脏腑娇嫩，六气一偏，病即外现。

8浮肿——岳美中医案

康某，男。患四肢浮肿，易冷，下肢尤甚，小便少，小腹作胀，脉沉微，投予真武汤。茯苓12克，白术12克，炒白芍9克，炮附子9克，生姜9克。四剂后小便见多，再续予数剂，浮肿见消，唯夜间下利。改用实脾饮以止泻，兼防浮肿再现。（岳美中老师治验）

按：岳老说：仲景《伤寒论》真武汤又名玄武汤。《经方应用》

9浮肿——唐声菴医案

魏某，男，59岁，城关水果店营业员，于1963年7月诊治。患者初病时，因头面及下肢午后浮肿，服西药治疗月余，未见疗效，改用中药治疗两月左右，仍未见效，病日增重，而来就诊，现症：全身除胸部及手心未肿之外，均浮肿，按之凹陷不起，小便稀少，饮食不进，口虽渴但不饮，神倦体寒，着衣被而不暖，面色灰黯无华。舌苔黑而滑润，舌质红色娇艳，脉浮大无根。此乃真阳衰极，土不制水所致。拟方：炮附子60克（先煎50分钟，下同），白术24克，白芍24克，茯苓24克，党参60克，玉桂6克，炙甘草24克，生姜30克。水煎3次，头煎1次顿服，二、三煎不论次数，频频饮服，1日尽1剂。

上药连进3剂，浮肿已消退十之六七，查其苔已不黑，脉不浮而反沉，此乃虚焰渐衰，正气渐复之佳象。上方附子、党参、玉桂、生姜量减半，续服4剂而愈。（唐声菴，真武汤临床运用点滴经验，中医杂志，1965，7：39）

按：益火生土、温阳化水实为治阴水要法。本案全身浮肿，神疲恶寒，小便不利，舌苔黑滑，乃阳衰寒水失制之象；舌质娇艳，脉浮大无根，乃阴盛阳浮之征。故用重剂真武汤加玉桂益火温阳，化气行水，服3剂浮肿大减，虚焰渐收，减量续服而愈。《经方临证集要》

论：苔黑而浮肿者，水寒而泛滥也。苔黑为水寒火败，舌红为亡阳之火，升浮而离根。火性上炎，但不能随其性，火随性而上炎者，胃逆不降，亡阳失归也。真武汤，扶阳而泻水，扶正而祛邪，双管其下。真武汤，泻水而益火，调合水火，专治少阴之枢机病。

10浮肿——李聪甫医案

吴某，男，34岁。病发，振寒蜷伏，头重胸痞，呼吸短促，目合神衰，面色暗黄，遍身浮肿，溲短便溏，形态呆木。诊视脉象迟微，舌淡苔滑，断为寒湿阴水所伤。寒之与湿，同是阴邪，寒湿相搏，其表益虚，阴乘阳位，水邪泛溢，故全身皆肿；胸中之阳不宣，卫外之阳致困，故面黎肢冷。法当温阳导水，驱散阴霾。处方：生薏苡仁13g，云茯苓13g，漂白术9g，熟附子9g，法半夏9g，广橘皮7g，川桂枝6g，西砂仁6g，炒泽泻9g，淡生姜9g

二诊：前方服至10剂以上，脉缓苔薄，肿势消半，语能出声，目能转动，膝能屈伸。仍憎寒蜷卧，阴盛阳微之机已露。原方加炙甘草3g，连续与服，水肿全退，饮食增进，逐渐康复。

原按：《金匮要略》论“正水”喘咳上气，论“石水”则腹满不喘，同属寒湿阴水为病，喘与不喘，判然有别。正水为脾阳失运，气不外行而内迫于肺，则喘咳上气；气不下行而水聚于肾，则小便不利。因为，脾气原赖肾中元阳气化以行。阴水自盛，元阳被湮，当实脾制水以救元阳。因此，用一派温运脾机的药，配附子直破阴寒。肾阳复则脾机运，脾机运则肾阳益壮，自然肿消气纳。石水亦因肾脏阴邪自盛，然邪结于下焦，肾病尚未及肺，而无喘咳水气上逆症状。急当真武汤扶脾制水温阳，不使肾邪凌肺，微阳立败，肺司“治节”，肿自消除。摘自：李聪甫，李聪甫医案，长沙：湖南科学技术出版社出版，1979：95-96《经方治验泌尿系统疾病》

论：振寒者，少阴之阳败，蜷伏者，少阴之病象。目合者，是少阴欲寐之象。神衰者，君火之衰。头重胸痞，呼吸短促者，此为水阻气厥之象，小便不利，则水无下泄之路，所以浮肿，此为水象，脉迟微者，此为阴寒之象。真武汤，扶阳而泄水。小便通利，则水去肿消，附子扶阳，则阳回而脉复。

浮肿——郭子光医案

黄某某，男，62岁，和尚。1994年1月9日初诊。病史：患者先天性心脏病，房间隔缺损，未作手术治疗，继后又出现完全性右束支传导阻滞频发室性早搏，因心功能不全发生浮肿，多次住院治疗。现证：全身浮肿，下肢肿甚而厥冷，按之如泥，心悸、气短殊甚，不能行走，甚至无力完成洗脸、穿鞋等劳作，胸闷胀作痛，咳嗽痰少，头晕，自汗出，不欲食，腹中痞满，小便少。察其面色苍暗，精神萎靡，唇甲青紫，语音低而断续，舌质紫暗、苔薄白腻，脉呈屋漏之象。

辨证：阳衰阴盛，寒凝血瘀，气虚欲脱，病险。治以温阳益气为主，兼利水活血，方用真武汤、生脉散加味：制附子片20g，茯苓20g，白术20g，白芍药15g，生姜20g，红参15g，五味子12g，麦门冬20g，黄芪60g，桂枝15g，丹门参20g，服4剂，嘱低盐饮食。

1月14日复诊。浮肿尽消，只足踝部尚有轻度浮肿，能下床在室内行走，小便量增加，诸证缓解，舌质紫、苔薄白润，脉缓细沉而结代、参伍不调、未见屋漏之象。是气阳回复，阴寒消退之征，上方减黄芪为40g，茯苓、白术为15g，继续与服。治疗观察2月余，过程中浮肿两次反复，加重黄芪60~80g，茯苓、白术各20g，则尿量增多，浮肿又消退。惟脉象结代而参伍不调，始终如故，表明病根未除。

按：虾游脉与屋漏脉，皆因心力衰竭时心排血量严重不足，几乎未能激起外周血管搏动所致。从中医宏观辨证观察，虽然两者都是气阳虚极，瘀血浊水阻滞所致，但虾游脉多有阴盛格阳，虚阳外越的表现，而屋漏脉则是阴寒凝结比较突出。在治疗上，两者都以大力温阳益气为主，不过前者注意“通阳”以除格拒，后者注意“散寒”以解凝结，略有不同而已。郭老治疗心律失常，凭脉辨治，据脉选方，疗效卓著。（郭子光.心律失常的凭脉辨治.成都中医药大学报，1996，19（1）：8-13）《国医大师经方临证实录》

论：脉呈屋漏之象，应该是滑涩之脉。终未根除，此是肾寒不复，加大扶阳药物，又加肾四味，再加肾气丸，石类药，就是重剂扶阳，或能根除。

13浮肿——朱良春医案

陈男。转动则气急，两足浮肿，阴囊亦肿大，两脉沉细。肾虚水气泛滥，非大剂温运不为功，予真武汤加味。炮附子9克，生苍术9克，旋覆花9克（包），细辛2.4克，澄茄9克，葫芦瓤30克，干蟾皮9克，车前子30克.带皮苓18克，白芍9克，淡姜皮2.4克。

按：肾阳虚不能化气行水，则水气溢于肌肤，而为水肿。真武汤以附子温振肾阳，苓、术健脾利湿；生姜温胃利水；复以白芍制姜、附之燥热。实践证明，本方对肺源性心脏病、慢性肾炎、心力衰竭的水肿，确有良效。今以苍术易白术，燥湿之力益胜；加细辛、荜澄茄、干蟾皮之温化，车前子、葫芦瓤之利尿，作用更强。（朱良春.章次公医术经验集.长沙：湖南科学技术出版社，2000：298）《名医经方验案》

论：水气十三：心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。（师解）：心水者，水灭火也。火种下绝，肝肾寒凝，故阴器肿大也。水病浮肿，而阴囊肿大者，可以参考本条提纲与注解。不知为何，本案有阴肿，却无身重少气，烦躁不得卧证。

全身浮肿——李今庸医案

陈某，女，7岁。1970年11月10日初诊。主诉：发病1个月余，近日加剧。诊查：全身浮肿，腹满、按之软；大便时溏，小便短少色黄；手足冷，不渴，偶欲饮热，食欲差。舌苔白润，脉沉小迟。昨晚微咳，流清涕。辨属脾肾阳虚，水湿内停之证，治宜温阳化气，利水去湿。用真武汤加减：附片6克，茯苓8克，白术8克，生姜6克，甘草6克（炙）。

服药2剂后，病好转；服药四剂，病即痊愈。（《中国现代名中医医案精华》）《仲景病案学》

论：水气十五：肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。（师解）肺水者，水乘金也。肺主气，卫气不行，故其身肿，气生水，肺气不降，则气不化水，故小便难。肺为太阴，化气于湿土，下与大肠相表里，大肠燥金，亦从湿化，收敛失政，故时时鸭溏。

15全身水肿——李培旭医案

任某，男，27岁。患肾病综合征五年，曾用激素冲击治疗两次，均在激素减量后反复。来诊时全身水肿，下肢水肿皮肤光亮，按之凹陷不起，手足不温，形寒怕冷，颜面水肿，面色㿠白无华，小便短少，舌质淡胖苔白水滑，脉沉细无力。尿常规：蛋白“++++”，管型“+'，白细胞少许；血液生化检查：总蛋白43g/L，白蛋白15g/L，球蛋白28g/L，总胆固醇7.0mmol/L，甘油三脂1.8mmol/L，诊断“肾病综合征1型，证系阳虚水肿。处方：熟附片12克，生白芍15克，生白术20克，茯苓30克，泽泻15克，车前子30克（另包、包煎），黄芪30克，生姜皮10克。服药3剂后，小便开始增加，水肿见消。上方加减服用18剂，水肿痊愈。《当代医家论经方》

16全身水肿——梁自温医案

李某某，女，46岁，农民。素患肺源性心脏病.近日因全身水肿，呼吸困难而住院。自觉身体困重，心悸胸闷，咳痰清稀，小便清少，胃纳差。

检查：呼吸30次/分，脉率100次/分。全身浮肿，以下肢为甚。四肢不温，口唇发绀，胸呈桶状、叩诊过度反响。舌苔白滑，脉象细数。

诊断：肺心病，心功能不全。辨证：属心肾阳虚水肿，痰饮咳嗽。投以真武汤加党参、黄芪、五味子，生姜改干姜。治疗一周，浮肿消退，咳嗽减轻，其余症状亦明显好转。[梁自温：温阳利水汤新解，新医学，1976，（6）：293]《伤寒论方医案选编》

论：生姜有消化水气的功能，不要换成干姜为好。泻水之后，可以再换成干姜。

17、女,48岁, 1997车5月24日初诊。

心悸、喘息、下肢水肿5天。病人本因急性乙型肝炎到传染科住院,住院中患者逐渐出现下肢水肿、心悸、喘息、不能平卧,舌淡胖,苔水滑,脉沉无力。B超发现中等量右侧胸腔积液,肝脏增大,门静脉、脾、胰、肾怃异常。血浆白蛋白正常。ECG心肌缺血。考虑急性肝炎合并冠心病心衰心源性胸腔积液。肝炎治疗方案不变,另中药纠正心衰。

真武汤合葶苈大枣泻肺汤加味处方:

制附片20g（先煎40分钟），白芍30g，白术15g，茯苓30g ，泽泻30g ，葶苈子30g，陈皮15g，大枣10g ,生姜20g。

水煎服。2付后,水肿减轻,可平卧。续服3付后喘悸、水肿均消失,心衰缓解。

按:《素问上古天真论》“女子..五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七,三阳脉衰于上，面皆焦,发始白”;《素问阴阳别论篇》 “心者,君主之官..主明则下安..主不明则十二官危。”心主君火,肾主命火,君火命火互根互用。心力衰竭的本源是阳气不足、君命火衰。阳不化阴必定水肿,气不行血必定血瘀;心衰无力推动血行、血瘀则水停,故而水肿明显;水饮凌心射肺则气喘心悸(肺循环瘀血)。因此,心衰治疗大法:温阳利水、行气化瘀。真武汤之姜附温补命火以壮君火,又能温通经脉、化气行水，白术陈皮茯苓泽泻补益中州利水消肿，葶苈子大枣利水泻肺 强心;白芍利水且兼养阴和营之力, 防止温燥伤阴。全方由真武葶苈两方加陈皮组合而成,颇合病机,故收良效。当今治疗心衰水肿的中医论文太多,法出多门,百家相争,诸如养阴治心衰枳实葛根强心之类,实在觉得乱花渐欲迷人眼”,偏离大法远矣。