本方证之病机为阳虚阴盛。本方证可见于下列之因：急性传染病后期三阴受损者，病热危笃，邪盛正衰；误治大汗或霍乱大吐大泻，阴津耗渴，“气随液脱”，阳气大衰；外感初期，病家素体阳虚，寒邪侵之，阳不御邪，而直中于里。凡此种种，其因各异，而病机均为阳虚阴盛，肾阳虚衰，阴寒内盛是也。

寒为阴邪，易伤阳气，寒邪入里伤及肾阳，肾阳乃一身之本，温煦生化五脏六腑。今肾阳衰不能温运，以至四末厥冷；阴寒内盛，不能腐化水谷，故下利清谷；阴寒上逆，所以呕而不能食，或食入即吐。因此，法当回阳救逆。

四逆汤方

炙甘草二两 干姜一两半 附子一枚（生用，去皮，破八片） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去泽，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

方义

本方主治少阴阳虚阴盛之四肢厥逆，故方名四逆。方中生附子入肾经，为温肾回阳之主药；干姜温脾散寒，以壮后天之本；炙甘草健脾益气，以资化源。三药合用，共奏回阳救逆，温补脾肾之功效。

临证要点

主症：四肢厥逆，身跪恶寒，自利而渴，小便色白，脉微细，但欲寐。

病机：肾阳虚衰，阴寒内盛。

治法：温肾回阳。方用四逆汤。

医案举例

01直中少阴

苏某妻，30余岁。月经期中不慎冲水，夜间忽发寒战，继即沉沉而睡，人事不省。脉微细欲绝，手足厥逆。当即针人中、刺十宣出血。血色紫黯难以挤出。针时呼痛，并一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。此乃阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故。急当温经散寒扶阳气。拟大剂四逆汤一方：炮附子25g，北干姜12g，炙甘草12g。水煎，嘱分四次温服，每半小时灌服一次。病者家属问：此证如此严重，为何把药分作四次，而不一次服下使其速愈？我说：“正因其症状严重，才取重药缓服办法，其目的为使药力相济，缓缓振奋阳气，有驱散阴寒，譬如春临大地，冰雪自然溶解，如果一剂顿服，恐有‘脉暴击’之变，譬如突然烈日当空，冰雪骤解，反至弥漫成灾。”服全剂未完，果然四肢转温，脉回，清醒如初。[伤寒论汇要分析.福州：福建科学技术出版社，1985.144]

02腹泻

陈某，男，52岁。1986年8月12日初诊。患慢性泄泻6年余，每因感寒或饮食生冷则发作加重，1月前因饮食不慎，兼感寒邪，宿恙又发，每日黎明时分则腹中隐痛，大便溏泄，夹有不消化食物，肠鸣，腹部喜温喜按，面色晦暗少华，四肢冷，近日每餐食后必泻。纳呆口淡，腰膝酸软，神疲，苦不堪言。曾多处就医，予西药抗炎、止泻剂及中药健脾助运方均未改善，故来我科求诊。舌淡嫩，苔薄白，脉细微无力。脉证合参，病机当属肾阳衰微，中宫温运少权，病已由太阴转入少阴，乃少阴寒化证是也。治以温补肾阳，健运脾土。方拟四逆汤加味。处方：制附片、焦三仙（山楂、神曲、麦芽）各15g，干姜、炙甘草、炒党参、炒白术、补骨脂、肉豆蔻、煨木香、煨葛根各10g。本方意取附子之大辛大热，温肾助阳，佐干姜温中散寒，附姜并用回阳之力倍增，古人谓附子、干姜具“彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍”之功。《医宗金鉴》载：“甘草得姜附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功。”水煎，进服5剂，一举中鸽，泄泻止，精神爽，效不更方。仍与原法出入为方，共服30余剂，多年瘤疾，幸而获愈。[新中医，1995，

少阴伤寒

唐叟，年逾古稀。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕。自服羚翘解毒丸六丸，自觉精神甚疲，而且手足发凉。其子恳求余诊，切诊未久，即侧头欲睡，握其手，凉而不温。切其脉不浮而反沉，视其舌淡嫩而白。余曰：此少阴伤寒，肾阳已虚，如再进凉药，恐生叵测，法当急温，以回肾阳，与四逆汤，服一剂，精神转佳。再剂。足手转温而愈。[刘渡舟医案.北京：人民卫生出版社，1977]

现代临证

四逆汤常用于现代医学之循环系统疾病，如心力衰竭、休克、心肌梗死、完全性右束支传导阻滞、病态窦房结综合征，呼吸系统疾病之肺气肿、肺心病、支气管哮喘，以及消化系统疾病之急慢性肠胃炎、胃下垂等，辨证属于阳气大虚，阴寒极盛者。