黄元御（1705-1758），名玉璐，字元御，一字坤载，号研农，别号玉楸子，山东昌邑人，清代乾隆年间著名医家，曾为乾隆御医。30岁时偶患目疾，为庸工所误，导致左目失明，遂放弃仕途，转而潜心研悟岐黄之术。他在二十余年的行医生涯中，精研古圣经典，致力深而识悟彻，深得先圣遗旨。

黄元御一生著作

《素问悬解》、《灵枢悬解》、

《难经悬解》、《伤寒悬解》、

《金匮悬解》、《伤寒说意》、

《四圣心源》、《素灵微蕴》、

《长沙药解》、《玉楸药解》

   等11部专著。 

《四圣心源》

全书分十卷。前四卷谈基础理论，后六卷谈具体疾病，包括杂病，七窍、五官、外科疮疡、妇科经产等。

黄元御的学术特点：“天人合一，一气周流”

提出从本气为病的角度去认识疾病发生，创立“一气周流，土枢四象”理论来阐述人体结构模式，用“左升右降”理论阐述疾病发生发展的病机。

 临床十分重视阳气，临证力主扶阳抑阴，崇尚脾土，对脾胃升降理论在临床应用有更加独特认识。 

黄氏认为阴阳是气的不断运动变化中产生的，升则为阳，降则为阴；是两种运动中的趋势，不是具体的物质。

“天人合一”、“一气周流”

“天人合一”是在气的层次上理解：

   “阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。升则为阳，降则为阴，……清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也。枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水”（一气周流）

   ——《四圣心源》卷一· 天人解

    与《内经．阴阳应象大论篇》云 “清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”是一致的。

“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。分而名之，则曰四象，合而言之，不过阴阳。分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳。”

    ——《卷一·天人解·阴阳变化》

   “一气周流”在不同位置、不同状态、不同时间段有不同名字

   “土枢四象”

   “祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者土也，土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。”

   ——《卷一·天人解·藏府生成》

   “人身十二脏腑之经气，行于身之上下左右，左升右降，如轮一般。中气在人身胸之下脐之上，居中枢之地，如轮之轴一般。中轴左旋右转，轮即左升右降。”

——彭氏把中气四维轴轮互运成圆运动理论进一步发展为：中气如轴，脏腑之经气如轮，中气与经气轴轮互运成圆运动。

《四圣心源》的理论在脾胃升降理论的应用 

一、生理观念上的基本理论 

1.1、主张人身立命，以阳为本

“阳盛则壮，阴盛则病。病于阴虚者，千百之一，病于阳虚者，尽人皆是也”。

 “人之衰也，火渐衰而水渐长，燥日减而湿日增，阳不胜阴，自然之理…扶阳抑阴为不易之道”。——《四圣心源卷四·劳伤解·阳虚》

    黄氏临证治疗上处处顾护阳气，用药喜温热而远苦寒。

1.2、注重中气，强调气机升降 

黄元御对阴阳学说的理解重在“气化”层面

   黄氏认为：中气为阴阳五行之本，而阴阳五行又是万物生化之源。他提出的中气升降论秉承《内经》“升降出入，无器不有”理论，视人为一“器”。以升降为机，出入为用。“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。”

     ——《四圣心源卷一·天人解·阴阳变化》）

 1.3、人体生理机能的运行模式即脾胃升降机制：

 前面提到的黄氏“一气周流”、“土枢四象”的理论结构，演化气机“左升右降”机制来阐述人体脏腑生理病理变化。 

《四圣心源卷四·劳伤解·精神》提到“培养中气，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生长，则精密而神安矣”

二、病理观念上的基本理论

2.1、提出阳气虚衰是疾病发生的病机关键：

“阳盛则壮，阴虚则病。病于阴虚者，千百之一，病于阳虚者，尽人皆是也”。

    —— 《四圣心源卷四·劳伤解·阳虚》 

     黄氏认为，阳气在生理上的重要地位决定了阳气虚衰乃病机关键。阳气若伤，阴霾弥漫，百病由生。在《四圣心源》中所载病证，绝大多数是因阳衰所致。 

  2.2、阳微火衰的原因必责之于脾

   “木火之生长，全赖脾土之升……脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而病阳虚。人知其木火之衰，而不知脾土之弱……是宜升肝脾以助生长，不止徒温肾气也。”

   ——《四圣心源卷四·劳伤解·阳虚》 

   2.3、阳衰土湿水寒是致病之源

      黄元御将阳衰、土湿、水寒作为一切外感杂病发生的主要根源： 

 “胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此” ——《四圣心源卷四·劳伤解·中气》  

 “百病之生，悉由土湿，是以多有痰证，而鼓胀、噎膈、虚劳、吐衄、嗽喘、惊悸之家更甚。原因土湿阳虚、气滞津凝” ——《四圣心源·卷五·杂病解上》 

   “己土之湿为本气，戊土之燥为子气，故胃家之燥不敌脾家之湿，病则土燥者少，而土湿者多也”

  ——《四圣心源卷二·六气解·太阴湿土》。

  “火为阳，而阳升于肝脾，脾陷而肝木不生……脾陷之根，因于土湿，土湿之由，原于水寒” 。

  “中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病”。

    ——《四圣心源卷四·劳伤解·阳虚》

黄元御提出的：“中气（脾胃）——四维（肝心肺肾）”的框架模式，创立“一气周流，土枢四象”理论模式：即中气脾胃的升降构成一气周流的中心（即枢），带动肝心肺肾四维的升降浮沉；中气（脾胃）失健则导致四维（肝心肺肾）之病。

三、治疗上重视扶阳抑阴，崇尚中焦气化，升脾阳

“四维之病，悉因于中气”；“百病之来，湿居十九，悉缘于太阴脾土之阳衰也” —《四圣心源卷四·劳伤解》 

黄氏认为人身立命，阳气为本。阳气受损，群阴即起，则百病作也，而阳虚证的关键是脾土虚。阳衰中气枢轴失常致土湿、水寒是致病之根源，而其基点无不系于中气之升降。 

“阴易盛而阳易衰，故湿气恒长而燥气恒消。阴盛则病，阳绝则死，理之至浅，未尝难知。后世庸愚，补阴助湿，泻火伐阳，病家无不夭枉于滋润，此古今之大祸也”。 

     ——《四圣心源卷二·六气解·太阴湿土》 

   临证强调“扶阳抑阴为不易之道”。治疗上首重顾护或恢复中气的升降健运，用药喜温热而远苦寒。对贵阴贱阳，滥用寒凉的流弊深恶痛绝。

   黄芽汤

  针对中气虚衰，黄元御创立黄芽汤。方中以人参、干姜崇阳补火，茯苓、甘草培土泻水；使中气轮转，清浊复位。

   加减：

   肾水下寒，遗泄滑溏，则加附子、川椒以温肾；

   肝血左郁，凝涩不行，则加桂枝、丹皮以疏肝；肺气右滞，痞闷不通，则加陈皮、杏仁以理肺；作为黄元御的代表方剂黄芽汤充分体现其扶阳抑阴，中气脾阳健运的理念。

医案：

男61 岁。多发性口腔溃疡 8 月余，曾在多家医院 诊治，服西药一个多月无效，后改服中药治疗、先后服牛黄解毒片、 六味地黄丸、六神丸及中药汤坚近60余剂，未见明显好转，诊见患者舌尖、舌边、口腔 粘膜多处溃疡，溃疡面大小不等，色白周围红晕，灼热疼痛，进食加重；心烦失眠，纳和，食后腹胀，大便搪，乏力，舌红绦、苔剥脱，脉细数。予上方加附子 12 克，白芍 10 克，黄连 6 克。3 剂后溃疡明显好转，共服 12 剂 而愈。随访至今未复发。《 山东中医杂志 1990》

四、临证用药多崇阳温补，喜用甘草、干姜、桂枝、茯苓与半夏

  《四圣心源》中载方140首，其中107首方有甘草，78首方有茯苓，70首方有桂枝，39首方有干姜，32首方有半夏。

           黄元御注重阳气，崇阳温补，突出的是阳气“动”的特点。认为阳气的周流非常重要，临证不以大热之品纯补，而是强调运化阳气，阳气化则不壅，故能温煦振奋、行气利水，发挥其生理功能。 

  “以故医家之药，首在中气。中气在二土之交，土生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿，泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转、清浊复位，却病延年之法，莫妙于此”

  ——《四圣心源卷四·劳伤解·中气》

     黄氏所说的“扶阳”之阳、“补火”之“火”，系指脾阳，“泄水”之“水”、“抑阴”之“阴”是指水湿之邪。常用甘草、人参培土健中，扶阳升清；干姜、附子暖脾温肾，助中气温升；茯苓、泽泻培土而泄湿、利水；半夏降胃逆，使胃气下行；桂枝、干姜温肝以达木郁。

   脾胃运化水谷精微的功能离不开肝胆之气的生发疏泄协调来实现，一般医家多注重肝胆的疏泄而忽略肝胆的生发功能；所以用桂枝、干姜达木扶阳，有助于中气的左旋升清。肝木不郁，水湿输布、代谢正常，一气周流而清浊复位，对脾胃病的治疗获益更多。

   五、结语

   黄元御创立以中气升降理论为核心的“一气周流”学说，从生理、病理、治则及临证遣方用药均以此为核心，在临床应用中亦多有取效，近年来已经有较多的文献报道。

 学习黄元御的理论对以气机升降失调为主的脾胃疾病，运用“一气周流”“土枢四象”“左升右降”的中气升降理论来指导临证辨证施治，必将有助于完善和丰富脾胃病的理论体系，拓展治疗的思路，对提高临床疗效有极大的指导意义。