大国医之李东垣

在金元时期，中医的学术发展到了一个新的百家争鸣时期，刘河间、李东垣、张子和、朱丹溪四位名医并称“金元四大家”，其中尤以李东垣的《脾胃论》对后世医家影响极其深远。李东垣宗法《黄帝内经》的“有胃气则生，无胃气则死”胃气学术思想，提出了“脾胃内伤，百病由生”的著名脾胃学说论断，并由此创立了“脾胃学派”（又称补土派），并创立了诸多奇效良方，其中“补中益气汤”还被列为“中医十大名方”之一。

如果没有仔细阅读《脾胃论》，还以为“补中益气汤”是李东垣在《脾胃论》中的第一个方子，但实际上并非如此。在《脾胃论》中，第一个方子名唤“补脾胃泻阴火升阳汤”，简称升阳汤。这个方子由“柴胡一两五钱，炙甘草、黄芪、苍术、羌活各一两，升麻八钱，人参、黄芩各七钱，黄连（去须，酒炒）五钱，石膏少许”组成，煎服方法是水煎，“早饭后、午饭前，间日服”。

这个方子是用来干什么的呢？李东垣认为，“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热”，这种情况下，使用补脾胃泻阴火升阳汤就比较合适。李东垣强调，“人之百病皆由脾胃衰而生”，所以这个方子以人参、黄芪、白术、甘草四味中药补脾胃；李东垣认为，“脾胃一伤，阳气日损”，所以用羌活、升麻、柴胡三味中药升阳气；李东垣指出，“脾胃之清气下陷，浊阴之火得以上乘”，所以用石膏、黄芩、黄连三味中药泻阴火。表面上看，似乎平淡无奇，实则暗藏玄机。

全方十味药，实则是一个圆运动周流图。人参、黄芪、白术、甘草四味补益脾胃的中药居于中土；而左边以羌活、升麻、柴胡升腾阳气的中药形成左旋之势；而右边以石膏、黄连、黄芩三味清泻阴火的中药形成右降之态，正如李东垣所说“调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损”，而这个方子，却能很好的进行升降浮沉，使得“阴不病阳气伸”，则诸证可愈。

脾胃虚弱，劳倦内伤，其实就是一切虚劳的根源，而这个补脾胃泻阴火升阳汤可以说是调理一切虚劳的基础方。为什么这么说呢？李东垣认为，“劳者温之，损者温之”，在调理虚劳的时候，首先要用温法，在李东垣的眼中，“人参、黄芪、炙甘草之甘温，益元气而泻阴火”，再加白术健脾益气，四味药起到了“甘温除热”和“甘温补虚”的妙用。

脾胃一虚，升降失调，气机紊乱，火邪内郁，而《黄帝内经》认为“火郁发之”，柴胡、升麻、羌活等辛甘风药，升阳散火。火邪内郁，阴火犹存，而《黄帝内经》认为，“热淫所胜，治以甘寒，以苦泻之”，所以又用石膏、黄连、黄芩等甘寒凉药，清热泻火。由于寒凉药物在清热泻火的时候容易引起内虚，且容易伤人脾胃，而方中寒凉药与甘温药同时并见，可见这碗水端的很平啊！

出自《内外伤辨惑论》和《脾胃论》中的升阳益胃汤，它的适应证主要有三个方面：

一是脾胃虚弱，临床常见怠惰嗜卧的症状；

二是秋燥时令、湿热刚退的时候，出现体重节痛、口苦舌干、不思饮食、食不知味、大便不调、小便频数等症状；

三是兼见肺病，临床以洒淅寒热，惨然不乐为主要症状。

但综合三种适应证的病机来看，无外乎脾胃气虚、清阳不升、湿郁生热。

在舌脉上，常以舌淡红、苔薄白、脉细弱为辨脉要点。

东垣名方——升阳益胃汤

升阳益胃汤出自《脾胃论》，系东垣为治湿热余邪困阻脾胃，脾胃虚弱失其升降而创立的一首著名方剂。由黄芪、半夏、人参、炙甘草、白芍、防风、羌活、独活、陈皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连十四味药物组成。具有益气升阳、燥湿健脾等功效。笔者在临床上凡具符合该方病机的病证，用此方随意加减治疗，均收到满意疗效，兹列举如下。

• 湿热痹

张XX，男，45岁。1986年9月25日诊。

患者全身关节游走性疼痛反复发作4年，近一年来，双膝关节屈伸困难，每逢气候变化则疼痛钻骨，辗转不安，严重时步履不稳，需人搀扶。

现症：患者面黄消瘦，精神倦怠；双膝关节轻度浮肿，冷敷则舒；双下肢行走乏力，头晕口苦，饮食纳呆，懒言思睡，小便略黄，大便稀溏，舌淡红苔黄腻，脉滑数。证属清阳不升，湿热下注。

拟升阳益胃汤化裁：黄芪、泡参、茯苓、白芍、牛膝、银花藤各30克，独活、白术、防己各15克，半夏、柴胡、全虫各10克，黄连、炙甘草各8克。

2剂后双膝关节疼痛显著减轻，饮食略增，大便成形。

守方加红花10克，1日1剂，半月后全身关节疼痛消失，膝关节浮肿消除，行走自如。遂改用成药补中益气丸调理月余。随访至今，未有复发。

体会：本病系源于脾胃虚弱，日久经脉失濡，络脉空虚，湿热之邪流窜经络，阻遏阳气，致中虚气馁，营卫不利而致痹。升阳益胃汤扶正祛邪，升阳燥湿，加全虫钻透捜剔之功，重用牛膝强筋通络，且引诸药直达病所。防己易防风增强消肿祛湿之效，忍冬藤、红花通阳活血。诸药合用，持治以恒，清阳得升、湿热即除，故四年之疾霍然而愈。

• 汗后呕吐

邓xx，女，64岁，1986年11月3日诊。患者三天前自觉周身不适，发冷发烧，嘱其女用刮背疗法（一种民间发汗法）后大汗出，暗喜病邪随汗已去。次晨起床即觉头昏目眩，心中难忍而呕吐，稍动则汗出短气，全身颤抖，食水不入，入则即吐，是日达20余次。

现症：病人面色苍白，清瘦神疲，头晕汗出，频吐清水，语声细微，诉肢臂酸楚，周身无力。舌淡苔腻，脉细数。

证属汗后伤及中阳、湿热内蕴而致上逆呕吐，拟升阳益胃汤化裁：

黄芪、泡参各30克，防风、柴胡各10克，半夏、白术、茯苓各12克，白芍、大枣各15克，羌活、甘草、黄连各6克。

服一剂后呕吐头痛即止，能进饮食，肢臂酸楚大减。守方去羌活加淮山药30克，连服2剂诸症全瘥。

体会：本例患者系由感受外邪，只因顾及发汗祛邪而忽略其年老体衰，汗之不当而致中阳受伤，升降失常，湿热浊邪上逆而吐，升阳益胃汤扶正祛邪，益气燥湿，加淮山药安抚脾胃，不治呕吐而呕吐自止。故较之见呕治呕、扬汤止沸者效宏。

• 双足沉重

周XX，女，48岁，1987年6月12日诊。

患者双足沉重逐渐加重一月余。病前头昏倦怠，食欲不振，经常感冒。渐至双足行走迟缓，初未在意，经多种锻炼亦未有好转，反而沉重加剧，难以行动。现症：体型略胖，神疲乏力，面白懒言，双足沉重犹如灌铅，步履迟缓，口苦，烦躁易怒，小便黄，大便烂，脉滑数。证属湿热下流，肺脾气虚。治宜益气升阳，除湿健脾。

拟升阳益胃汤化裁：

黄芪、泡参、牛膝各30克，白芍、独活、防己、苍术各15克，半夏、柴胡、泽泻各10克，黄柏、甘草续服3剂诸症痊愈。随访至今，行走如常。

升阳益胃汤临床应用举隅

升阳益胃汤为《脾胃论》方，由黄芪、半夏、人参、炙甘草、白芍、防风、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连组成。原治“脾胃气虚，怠惰嗜卧，四肢不收。……体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和”等症。

综观全方，补中有散，发中有收，纵横开阖，升降气机。功能健脾益气，化湿升阳。凡劳伤脾胃，痰湿内蕴，谷气不盛，阳气下陷诸症，遵《内经》“劳者温之”，“陷者升之”之旨，授此方以治，验之皆效，兹举数例，以资印证。

一、脾虚飱泄，健脾升清得止

例一：陈XX，男，56岁，1983年8月3日初诊。

罹慢性腹泻二载，曾在某院作乙状结肠镜检査提示：“肠壁充血水肿”，诊为慢性结肠炎。叠服中西诸药，—度好转。近因饮食不慎诱发，腹痛隐隐，大便溏稀，日泄5〜6次，夹有食物残渣或有粘胨，食少神疲，脘腹胀满，面白形瘦，舌苔薄根腻微黄，脉细濡。大便常规：红细胞(+)，白细胞(+)，粘液(++)，大便培养连续三次阴性。

证属脾虚气陷，湿热蕴于肠中。治拟健脾升阳，佐以清化湿热，方选升阳益胃汤化裁：炙黄芪、党参各16克，焦白术、法半夏、泽泻各10克，茯苓、白芍各12克，炙甘草、防风、陈皮各6克，黄连3克，柴胡9克。

服上方十剂，腹泻减为每日2〜3次。守原方续服一月，大便成形，胃纳渐增，腹痛渐止，继遵原意加减，调治半月，诸症悉除，复査大便常规正常。随访年余，病情稳定。

按：《素问·阴阳应象大论》谓：“清气在下，则生飧泄。”本例属脾气虚衰，清气下陷，而久泄不止，故与本方，取六君子健运脾胃以扶中土；合黄芪甘温而升，善养脾气，佐配黄连、泽泻清肠利湿以达邪；伍以白芍、甘草酸甘化阴、缓急止痛；参入防风、柴胡升阳发泄，以举下陷之阳。全方旨在鼓舞中气，升运脾气，冀清气上升，而飧泄得止。

二、顽痒湿疹，升阳散风则平

例二：吉XX，男，42岁，1983年7月2日初诊。

上肢肌肤及面颈项背患湿疹一月，叠治未效。初为红斑丘疹，继现水疱糜烂，渗液溱溱，喜热水烫洗，面㿠无华，形瘦神疲，纳呆脘胀，便溏不实，舌苔薄腻，脉细滑。

脾主四肢、肌肉，乃营卫泉源之地。脾胃虚弱，则肺气不充，卫外失固，外邪乘之，风湿热毒浸淫肌肤，痒疹乃起。治以调理脾胃，以充营卫；升阳散风，以达外邪，投升阳益胃汤加味：生黄芪、党参、茯苓各15克，胡黄连、陈皮各5克，白术、赤芍各10克，地肤子(包）30克，防风、柴胡、羌活、独活、生甘草各6克。

服上方五剂，瘙痒减，红斑丘疹隐退，肌肤渗液停止，糜烂疮面渐趋结痂。予原法续服十剂，诸症平息。

按：本例属中虚卫弱，外邪入侵，营卫失和为患，故选本方，取黄芪益肺气，固卫阳，御外邪；合异功散调脾胃，助化源，强营卫；配赤芍凉血调营，参入地肤子、胡黄连以清热燥湿；伍以防风、柴胡、羌独活以升阳散风除湿，鼓舞阳气上升。诸药合用，使伏郁之邪得以外达，邪去正复，营卫调和，顽痒湿疹消退。

三、产妇缺乳，资助化源能充

例三：王xx，女，25岁，1983年5月2日初诊。

产后一月，乳汁不充，复加情志抑制，乳汁益趋稀少，甚或点滴不下，乳汁清稀，乳房瘪而柔软，但感胸胁胀满，脘腹不舒，面白无华，形瘦便溏，舌淡苔薄，脉细弦。

此乃脾胃虚弱，化源不足，复因情志内伤，木郁失疏，二者相互为因，而致产后缺乳。姑拟健脾和胃，兼疏肝通乳。仿升阳益胃汤予治：

党参15克，焦白术、当归、赤芍、留行子各10克，茯苓12克，炙甘草5克，黄芪30克，陈皮、柴胡、防风、炮山甲片各6克。

服上方五剂，胁痛趋止，胃纳渐增，精神转佳，乳房日趋充盈，乳汁亦渐增多。知胃气来复，化源得充，乃守方继服五剂，乳汁犹如涌泉而下，遂停药。嘱取猪蹄、鲫鱼煨汤，以食养之。一月后随访，乳流如常。

按：本例缺乳，涉及肝木、脾胃，乳乃气血所化，脾胃为化源之本；然乳汁之畅流，亦赖肝木以疏泄。

患者脾位素虚，化源内匮，复因木郁不达，而致乳少津涸，故用本方中异功散，健脾胃以资化源，《傅青主女科》谓：无气则乳无以化，无血则乳无以生，故重用黄芪配当归，益气养血，而充乳源；肝欲散，急食辛以散之，故用柴胡、防风，疏肝解郁，升运脾气；乳管闭塞，则乳汁点滴不下，故参入赤芍、炒山甲、留行子，活血通络疏通乳道。继以猪蹄、鲫鱼血肉有情之品，补气血而助通乳之力。药后乳汁充盈，责在脾胃健旺，生化之源得复也。

四、气虚眩晕，益气升阳即安

例四：沈XX，男，50岁，1983年7月4日初诊。

头晕目眩年余，测血压120/70mmHg，心电图、验血皆属正常范围，曾经某院检査，诊为“眩晕综合症”，叠服诸药乏效。眩晕每因劳累诱发，发则天倾地旋，站立不稳，时而欲倒，面色㿠白，纳呆神疲，动则气短，舌淡苔薄，脉细弱。

此为气虚下陷，清阳不升，脑失所养，眩晕乃作。治拟益气健脾，升发清阳，以充养脑脉。予升阳益胃汤加减：党参、白芍各12克，白术、法半夏各10克，黄芪、茯苓各15充，炙甘草5克，柴胡9克，防风、陈皮、羌活、独活各6克，青荷叶一角。

服上方半个月，眩晕趋定，继进十剂，诸症全瘥，随访一年，未见复发。

按：眩晕恒以风、火、痰、虚为因。本例属气虚下陷，清阳不升，脑失所养为患。《灵枢·口问篇》谓：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”故治当补益中气，以养上气。

方选升阳益胃汤，取六君健运脾胃，补益中气，配白芍养血柔肝；参入荷叶气香醒脾，升发脾胃清气；黄芪合柴胡、防风、羌独活，益气升阳，上行达巅，补上气之不足，合用使脑脉复得充养，眩晕诸症乃愈。

五、手足痿躄，调脾养胃可愈

例五，储XX，女，32岁，1979年8月5日初诊。

罹多发性神经根炎匝月，曾经某院治疗，病情趋缓，惟手足依然痿软无力，乃转来我科诊治。症见手不能握物，足不能步履，面白无华，形体消瘦，纳呆神疲，便溏不实，舌苔薄腻，脉细软。

检査：右上肢及双下肢肌力Ⅰ〜Ⅱ°，四肢肌肉轻度萎缩。良由脾气虚衰，精微失布，筋骨络脉失养致痿。当予调脾养胃，升运脾气为治。方用升阳益胃汤化裁：炙黄芪、嫩桑枝各30克，党参、茯苓各15克，焦白术、法半夏、当归各10克，炙甘草5克，陈皮、防风、羌活、独活、柴胡各6克。

进服上方月余，胃纳转旺，大便成形，四肢肌力渐增，此乃药达病所，脾气康复佳象。效不更方，守原意加川续断、牛膝，并嘱其进行肢体活动锻炼。

前后服药六十余剂，手能持物，足能步履，肌力检查，接近常人。随访至今，病情稳定。

按：五脏皆能成痿。本例系脾虚不能布达精微，而致四肢痿软不用。治当遵清阳实四肢之理，补脾胃之气，以愈四肢之病。投升阳益胃汤，以六君调补脾胃，而益中气；合防风、柴胡、羌活、独活，升发脾胃清气，以布达水谷精微于四末。肝主筋，肾主骨，故加川续断、牛膝，兼益肝肾，重用黄芪以益气健脾；合当归、桑枝养血通络。使胃气充盈，脾气健旺，脾为胃腑行其津液，水谷精微源源输布于四肢百骸，气旺血行，脉道通利，筋骨络脉得以充养，故痿软之肢体渐趋康复。

所举五例，见症虽异，然均有脾虚气陷之机，虚者补之，陷者升之，故皆取升阳益胃汤，权衡病情，谨守病机，各司其属，随证化裁，而收异病同治之效。