益经汤治疗月经过少《傅青主》

【内容】

①非经期用《傅青主女科》益经汤，熟地黄15g，白术10g，山药15g，当归10g，芍药15g，生枣仁20g，牡丹皮15g，沙参15g，柴胡10g，杜仲15g，党参10g。用法：每日1剂，水煎分2次服，于月经第4天开始服，至下次月经来潮停药，连用3个月经周期。

②经期用桃红四物汤加减：桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，熟地黄15g，赤芍15g，山楂10g，益母草15g，枳壳15g，牛膝15g，鸡血藤15g。用法：每日1剂，水煎分2次服。

【疗效】治疗40例，痊愈12例；显效16例；有效9例；无效3例，总有效率为92.5%。

【点评】

月经的产生以肾为主导，与心、肝、脾有密切关系，如《傅青主女科》谓：“经本于肾”，“经水出诸肾”，“肝藏血，主疏泄……通过冲、任、督脉与胞宫相通，而使子宫行使藏泄有序的功能”，脾为后天之本，气血生化之源……指出了脾胃在月经产生中的重要作用”。因此，肾气充足、脾气健运、心肝之气条达与月经的正常调节密切相关。方用《傅青主女科》益经汤。方中杜仲、熟地黄大补肝肾以调经；白术、山药补气健脾益经；沙参、党参养肺阴，益肺气以滋养肾水调经；当归补血活血调经；芍药、柴胡疏肝解郁养血调经；生枣仁养心益肝以疏心肝之郁，牡丹皮散心肝肾之瘀以调经。全方配伍严谨，面面俱到，解郁而不伤气，补而不燥，实为治疗月经过少甚或闭经的良方。《傅青主女科》亦云：此方心肝脾肾四经同治药也。妙在补以通之，散以开之；倘徒补则郁不开而生火，徒散则气益衰而耗精；设或用攻坚之剂，辛热之品，则非徒无益，而又害之矣。经期改用桃红四物汤加枳壳、益母草、山楂、鸡血藤、牛膝理气活血，化瘀通经，符合经期以通为顺的特点。本治疗在中医学“异病同治”理论的指导下，在辨证的基础上选用古籍《傅青主女科》中治疗“人未老经水断”的益经汤治疗月经过少，临床治疗疗效显著，但其作用机理有待进一步研究。

月经先期2个经典方

原文：妇人有先期经来者，其经甚多，人以为血热之极也，谁知是肾中水火太旺乎？夫火太旺则血热，水太旺则血多，此有余之病，非不足之症也，似宜不药有喜。但过于有余，则子宫太热，亦难受孕，更恐有铄干男精之虑，过者损之，谓非既济之道乎？然而火不可任其有余，而水断不可使之不足。治之法但少清其热，不必泄其水也。

方用清经散：

丹皮（三钱），地骨皮（四钱），白芍（三钱，酒炒），大熟地（三钱，九蒸），青蒿（二钱），白茯苓（一钱），黄柏（五分，盐水浸炒）。

水煎服。二剂而火自平。此方虽是清火之品，然仍是滋水之味，火泄而水不与俱泄，损而益也。

又有先期经来只一二点者，人以为血热之极也，谁知肾中火旺而阴水亏乎？夫同是先期之来，何以分虚实之异？盖妇人之经最难调，苟不分别细微，用药鲜克有效。先期者火气之冲，多寡者水气之验，故先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也。倘一见先期之来，俱以为有余之热，但泻火而不补水，或水火两泄之，有不更增其病者乎？治之法不必泻火，只专补水，水既足而火自消矣，亦既济之道也。

方用两地汤。

大生地（一两，酒炒），元参（一两），白芍（五钱，酒炒），麦冬肉（五钱），地骨皮（三钱），阿胶（三钱）。

水煎服。四剂而经调矣。

此方之用地骨、生地，能清骨中之热。骨中之热，由于肾经之热，清其骨髓，则肾气自清，而又不损伤胃气，此治之巧也。况所用诸药，又纯是补水之味，水盛而火自平，理也。此条与上条参观，断无误治先期之病矣。

提要

肾中水火太旺与肾中火旺而阴水亏所致月经先期的证治。肾中火旺，热扰冲任、胞宫，迫血下行，以致月经提前。肾中水亏，虚热内生，热伏冲任，血海不宁，则月经先期而下。

释义

1.观其脉证  经水先期量多，或量少。

本病主症为月经先期而来，量多或量少。一般来说，月经周期提前7天以上，甚至十余天一潮者，称月经先期；如每次只提前三五天，或偶尔提前一次，下次仍按期而至的，均不作月经先期论。该病常见于垂体、卵巢内分泌功能失调，黄体早衰，孕激素分泌不足，亦与催乳素分泌异常有关。

2.知犯何逆  肾中水火太旺，或肾中火旺而阴水亏。

本条认为月经先期，系肾中水火太旺，或肾中火旺而阴水亏导致。《女科》之前，一般认为月经先期的实证以血分有热、迫血妄行为主。《女科》认为，经水出诸肾，本病并非血分实热，而是肾中水火太旺。肾属水，藏先天真水、真火而有虚无实。所谓血分实热，只是肾中水火太旺的状态，并非病邪导致的实热证。判断的要点：①肾中火旺，热扰冲任、胞宫，迫血下行，以致月经提前；或肾中水亏，虚热内生，热伏冲任，血海不宁，则月经先期而下。②根据经血量的多少以判断水是否充足。其主要区别在经量的多少。火热而水有余者，经量增多；火热而水不足者，经血量少。

3.治疗策略 少清其热，不必泄其水；或不必泻火，只专补水。

泻火之法，五脏不同。如治疗青带下的加减逍遥散平肝、疏肝以泻肝火，治疗黑带下的利火汤直折阳明胃火。肾属水，藏先天真水、真火，阳多有余，阴多不足，宜补不宜泻，故肾中有火，只宜稍清，过则损伤肾阳、命火；肾之水，不可泻。若肾水有余，有热则少清其热，不必泄其水，甚至还要滋阴以降火，如清经散以四物汤和血，去当归、川芎以防止增加出血；加丹皮、地骨皮、青蒿、白茯苓、黄柏凉血、泻相火。肾水不足，有热亦不清热，因阴阳互根，清热则伤阳，不利于肾水化生，故只专补水，“壮水之主，以制阳光”，如两地汤，同样是四物汤去当归、川芎，加玄参、芍药、麦冬、阿胶滋阴清热。

4.间接治疗 清经散清火以滋水，两地汤补水既足而火自消。

清经散泻火为主，不泄水，泻火即可使火不伤水而水自化生；两地汤补水为主，使水既足而火自消。

5.随证治之  丹皮、地骨皮、青蒿及小剂量的黄柏。

《妇科心法要诀》云：“先期实热物芩连，虚热地骨皮饮丹。”在四物汤调血基础上用黄芩、黄连清热泻火，凉血止血，治疗月经先期、量多；用丹皮、地骨皮清虚热，治疗月经先期、量少。《女科》认为，月经先期、量多为水火太旺，而否定为血热导致，故清热止血，以清经散“少清其热，不必泄其水”为治疗策略，药物选择丹皮、地骨皮为主，加青蒿及小剂量的黄柏辅助清热；而两地汤则仅用地骨皮清虚热，玄参、生地等均滋阴为主。

6.治病求本  经期调血，四物汤化裁；清热滋阴，知柏地黄汤化裁。

四物汤为经期调血的基础方剂。本病需清热或滋阴以清热，两方均重用滋阴清热的生地、白芍，去温补、活血的当归、川芎。

清肾中之火，典型方剂为知柏地黄汤。清经散中熟地、丹皮、茯苓、黄柏，为知柏地黄汤去知母、山茱萸、山药、泽泻，加地骨皮、青蒿，可以理解为用来替代知母。两地汤中用生地、玄参、地骨皮滋阴而清虚热，其治法结构与知柏地黄汤相同，只是清热作用更轻。

7.治疗未病

（1）防传变：月经先期、量多，可以发展为崩漏，病机演变由水火两旺、血热，向阴虚火旺、气血不足、阴阳两虚及瘀血等转化。

（2）防药损：四物汤去当归、川芎，防止增加出血量；知柏地黄汤去知母，不大量用黄柏，防止过度苦寒、损伤阳气。

（3）间接治疗：滋阴以清热，润肺以滋肾。两方均包含滋阴以清热的治疗策略，而两地汤中麦冬、阿胶滋润肺阴以生肾阴，为金水相生法。

8.依法合方  清经散=丹皮地骨皮青蒿黄柏—熟地白芍—茯苓）少清其热，不必泄其水。

两地汤=地骨皮玄参—生地—麦冬阿胶/白芍）不必泻火，只专补水。

总之，月经先期为火热迫血妄行导致，由经量多少划分虚实，先期、量多为实，先期、量少为虚。《女科》认为，经水出诸肾，故月经先期不限于血分有热，更深的层次为肾中的水火盛衰。月经先期、量多，为肾中水火两旺。肾五行属水，主藏精，为先天水火，宜补不宜泻，采用的治疗策略为少清其热，不必泄其水，清经散的清热凉血作用柔和，作用介于芩连四物汤、地骨皮饮之间，关键是合化裁的知柏地黄汤，用来泻肾中相火。而对于肾中水亏、火旺，月经先期而量少，《女科》采用不必泻火，只专补水的治疗策略，用两地汤，重用生地、地骨皮滋阴清热，佐麦冬、阿胶润肺以滋生肾阴。两方的剂量结构：清经散=地骨皮∶丹皮、白芍、熟地∶青蒿∶茯苓∶黄柏=4钱∶3钱∶2钱∶1钱∶5分=2∶1.5∶1∶0.5∶0.25；两地汤=生地、玄参∶白芍、麦冬∶地骨皮、阿胶=1两∶5钱∶3钱=2∶1∶0.6。

临证指要

1.清经散清热凉血，滋肾养阴；两地汤滋阴清热，凉血调经，前者主治月经先期、量多，后者主治月经先期、量少。本病相当于黄体功能不全等疾病出现的月经先期。其现代常用剂量及化裁如下。

清经散：地骨皮10g，丹皮9g，青蒿6g，黄柏3g（盐水浸炒），熟地9g，白芍9g（酒炒），茯苓6g。

两地汤：生地30g（酒炒），玄参30g，白芍15g（酒炒），麦冬15g，地骨皮9g，阿胶9g（烊化）。

服法：水煎，每日1剂，分早晚2次温服。

系统解析影响数百余年的中医妇科学专著——

化裁

（1）月经先期的主症为周期提前7天以上，量少或正常（亦有量多者），经色深红，质稠。清经散证多见月经提前、量多，经色鲜红或紫红，质黏稠，或有块，伴有心中烦热，口干思饮，面红目赤，舌质红、苔黄，脉滑数或弦数。两地汤证多见月经提前、量少，伴见两颧潮红，手足心热，或潮热盗汗，心烦不寐，或咽干口燥，舌质红，苔少，脉细数。临证时，实证、热证以清火凉血为主，用清经散，可清热而不伤其阴；虚证、虚热以滋阴壮水为先，两地汤妙在壮水以制阳光。

若经量过多者，加续断、生地、黑芥穗各10g，以清热固摄；虚热偏重，加女贞子、旱莲草、炒地榆各10g，以滋阴清热止血；见气短乏力等气阴两虚证，可酌加潞党参、白术、升麻、乌贼骨、茜草炭各10g。

（2）若烦渴较甚者，加知母、玄参各10g，以清热生津止渴；火甚者，加栀子、生地各10g，以清热凉血；阴虚阳亢，兼见头晕、耳鸣等症者，可酌加刺蒺藜10g，钩藤15g，夏枯草10g，龙骨、牡蛎、石决明各30g，以平肝潜阳。

2.清经散和两地汤可用于月经先期，或阴虚血热性崩漏、产后恶露不绝、产后盗汗、经行发热；或月经量过多、经间期出血及黄体功能不全等疾病，也可以拓展应用到精液量少、精液不化症等男科疾病。

3.月经先期，尚有肝郁血热、脾气虚弱、肾气不固等证型，不可拘于热治。