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胡希恕吴茱萸汤医案与临证心得

小编 在线: 时间: 2022-02-16

胡希恕吴茱萸汤医案与临证心得(图1)

胡希恕吴茱萸汤医案与临证心得

【组成】吴茱萸9g,人参9g,生姜18g,大枣4枚。

【功用】温中补虚,降逆止呕。

【适应证】脾胃虚寒或肝经寒气上逆,而见吞酸嘈杂,或头顶痛、干呕吐涎沫,适用于慢性胃炎、妊娠呕吐、神经性呕吐、神经性头痛、耳源性眩晕,舌淡苔白滑,脉沉迟者。

【应用】

1.本方证以吐清水涎沫、头痛为主症,并兼有久寒胃内停水,心下膨满,手足逆冷者。临床常见于神经性呕吐、胃炎、结肠炎、妊娠恶阻,以及神经性头痛、失眠、梅尼埃病、急性青光眼之头痛欲吐等。

2.胡希恕老师治胃炎、结肠炎,有呕吐清水、肠鸣、完谷不化而下利者,常以本方合生姜泻心汤;治妊娠恶阻呕吐频作者,本方合小柴胡汤有良效;治青光眼之头痛属阴、虚、寒者以本方合柴胡桂枝干姜汤;治慢性青光眼头痛血虚微有浮肿者以本方合当归芍药散

3.胡老讲吴茱萸:治偏头痛甚效,顽固性头痛亦有效,用量二至四钱。常用于青光眼头痛。本药降浊阴而能通便,降而不升,并不大辛大热。内有食积痰饮、外有郁热,症见脉数、身热、烦躁者,可用吴茱萸。头晕、恶心、食差者吴茱萸证;头晕口苦者生石膏证。


【医案】

1.头痛吐涎沫案

患者,男,58岁,鞋匠,1993年春初诊。平时体健,近1个月经常头痛,不自主地频吐口水,有时心里很烦,服感冒药、去痛片无效,饮食二便正常,脉沉苔白,血压正常,予吴茱萸汤。方用:吴茱萸10g,红人参10g(打碎),生姜18g,大枣8枚(劈)。3剂,水煎服。药后病除,下午到医院当面致谢,惊叹如此小方,效果神奇,并表演了一段豫剧。


2.视神经萎缩案

患者,女,53岁,家属,2010年秋初诊。因在上海给儿子带小孩,经常头痛,时有恶心,视力下降,有时视物模糊。到医院检查,诊为双眼视神经萎缩,并伴有慢性开角型青光眼,予药水点眼,口服中成药、维生素,效不明显。返回昌吉,住我院眼科,要求中药治疗。查:视物模糊,双眼干涩,羞光流泪,眼压不稳定,下午偏高。经常头痛恶心,睡眠差,面目虚浮,下午两足发胀,踝部微肿,胃中胀满,不能吃水果,脉细无力,苔白腻,舌质淡。予本方合当归芍药散,方用:吴茱萸6g,党参10g,当归10g,炒白芍12g,川芎10g,炒白术12g,茯苓15g,泽泻18g,生姜10g,红枣6枚(劈开),7剂,水煎服。药后头痛明显减轻,脚已不肿,视物清楚一点儿,先后服上方20余剂,视物渐清,头痛基本消失,至今未做手术治疗。


3.胃炎头痛案

患者,女,29岁,门诊号10123243,2011年8月初诊。经常头痛恶心,胃有膨胀感,翻身时胃内有振水声,饮食减少,口中黏,吐涎沫,口中异味,大便稀,日3~4次,早上必去厕所,严重时头痛欲吐,精神乏力,心烦易怒,月经量减少,睡眠差,舌质淡,苔白腻,脉细无力。予本方合生姜泻心汤,方用:吴茱萸6g,党参10g,炙甘草6g,法半夏10g,黄芩10g,川黄连4g,生姜15g,红枣6枚,7剂,水煎服。药后诸症明显好转,饮食增加,头已不痛,大便日2次,再给上方7剂。后知已愈。


胡希恕运用吴茱萸汤临证心得:

李某,男,26岁。初诊日期1966年1月5日。头痛2年,盖因中学读书引起。素有胃病,现已渐趋平静,仅偶尔胃灼热感、吞酸,但时有心下停饮、心下振水声。平时整天头昏、晕沉,头脑不清楚,并时头痛,眉间沉紧,下午常有热胀上冲头面之感。有时头痛为刺痛,如电由项部上蹿入脑,或偏左,或在巅顶,或在后脑,发作时,须以手按之一两分钟始能缓解,如此一日发作二三次,长期忍受头痛之苦,影响学习和工作,最使人恐怖者,似脑生异物,曾到各医院诊治,多谓“神经衰弱”,整天吃药而不见效,反而不良反应明显,时有恶心、或腹痛,睡眠不好。亦曾找中医诊治,以养血息风安神等法,服天麻钩藤饮、镇肝息风汤等加减,效不明显。舌苔白根腻,脉沉细弦。予以吴茱萸汤加苓归芎:吴茱萸9g,党参9g,生姜9g,大枣4枚,当归6g,川芎6g,茯苓12g。

结果:上药服3剂后,剧痛只发作1次,头晕涨、眉间紧感诸症均减,睡眠已有进步,并感看书记忆力提高,上方增党参为12g,当归为9g,川芎为9g,服6剂诸症已。

【解读赏析】

方证乃肝胃虚寒,浊阴上逆所致。肝胃虚寒,胃失和降,浊阴上逆,故食后泛泛欲吐,或呕吐酸水,或干呕,或吐清涎冷沫;厥阴之脉夹胃属肝,上行与督脉会于头顶部,胃中浊阴循肝经上扰于头,故巅顶头痛;浊阴阻滞,气机不利,故胸满脘痛;肝胃虚寒,阳虚失温,故畏寒肢冷;脾胃同居中焦,胃病及脾,脾不升清,则大便泄泻;舌淡苔白滑,脉沉弦而迟等均为虚寒之象。治宜温中补虚,降逆止呕。

方中吴茱萸味辛苦而性热,归肝、脾、胃、肾经。既能温胃暖肝以祛寒,又善和胃降逆以止呕,一药而两擅其功,是为君药。重用生姜温胃散寒,降逆止呕,用为臣药。吴茱萸与生姜相配,温降之力甚强。人参甘温,益气健脾,为佐药。大枣甘平,合人参以益脾气,合生姜以调脾胃,并能调和诸药,是佐使之药。四药配伍,温中与降逆并施,寓补益于温降之中,共奏温中补虚,降逆止呕之功。

罗谦辅曾曰:“张仲景救阳诸法,于少阴四逆汤必用姜附,通脉四逆汤倍加干姜,其附子生用,附子汤又加生附至2枚,所以然者,或壮微阳使之外达,或招飞阳使之内返,此皆少阴真阳失所,故以回阳为亟也。至其治厥阴,则易以吴茱萸而并去前汤诸药,独用人参姜枣者,盖人身厥阴肝木虽为两阴交尽,而一阳之真气实起其中,此之生气一虚,则三阴浊气直逼中上,不唯本经诸证悉具,将阳明之健运失职,以至少阴之真阳浮露而吐利,厥逆烦躁欲死,食谷欲呕,种种丛生矣。吴茱萸得东方震气,辛苦大热,能达木郁,直入厥阴,降其盛阴之浊气,使阴翳全消,用以为君,人参秉冲和之气,甘温大补,能接天真,挽回性命,升其垂绝之生气,令阳光普照,用以为臣,佐姜枣和胃而行四末,斯则震坤合德,木土不害,一阳之妙用成,而三焦之间无非生生之气矣,诸证有不退者乎。盖张仲景之法于少阴则重固元阳,于厥阴则重护生气,学者当深思而得之矣。”


若深究之,吴茱萸汤证,在《伤寒论》中凡三见,一见于阳明篇243条:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之;得汤反剧者,属上焦也。”一见于少阴篇309条:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”一见于厥阴篇378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”自古及今,大多随文释义,认为吴茱萸汤可统治阳阴、少阴、厥阴之证。清·汪昂《汤头歌诀》中更简明扼要、提纲挈领地概括为“阳明寒呕少阴利,厥阴头痛皆能保”。影响所及,现代5版教材《方剂学》中吴茱萸汤的“主治”也列为:“①胃中虚寒,食谷欲呕,胸脯满闷,或胃脘痛,吞酸嘈杂;②厥阴头痛,干呕吐涎沫;③少阴吐利,手足逆冷,烦躁欲死。”如此诠释似乎极有理致,颇得要领,然细思之,确有不符临床实际之处。


阳明虚寒、少阴阳衰、厥阴寒甚三者的机制不同,用一吴茱萸汤治疗,显然不符合辨证论治思想。对于378条,其病机为厥阴肝胃虚寒,浊阴上逆。肝寒犯胃,冒失和降,其气上逆则干呕,胃阳不布,产生涎沫,随浊气上逆而吐出;肝经寒邪循经脉上冲巅顶则头痛,故用吴茱萸汤温降肝胃,泄浊通阳。其为厥阴病正治之方,各家看法基本一致。243条,一般认为本条之病机是阳明胃中虚寒,不能蒸化水谷,寒饮内生,冒失和降,则“食谷欲呕”“饮水则哕”(226条)。然果属阳明胃中虚寒,胃气上逆,则宜理中汤温中祛寒,寒甚加附子温而散之,呕哕甚加丁香、蔻仁温而降之:若中阳不足,寒饮内盛之干呕吐逆,吐涎沫,又可用半夏干姜散温中散寒,降逆止呕;若中阳式微、阴寒内盛之呕吐、腹痛,又宜用大建中汤温建中阳、补虚散寒。何以径用厥阴之方吴茱萸汤呢?则243条绝非单纯的阳明胃中虚寒证。用吴茱萸汤,必与厥阴肝经有关。诚如清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷四》所说:“食谷欲呕,虽属阳明,恐夹肝经逆胃所致,先以吴茱萸温肝,下逆而探之,若得汤反剧,则非厥阴之呕,乃少阳或太阳之邪传入阳明腑病之呕,为属上焦也。”清·周扬俊《伤寒论三注·卷四》也说:“然则张仲景立吴茱萸汤,本以治厥阴病,乃于阳明之食谷欲呕亦用之何哉?盖脾胃既虚,则阳退而阴寒独盛,与辛热之气相宜。况土虚则木必乘,乘则不下泄,必上逆,自然之理也,然后知未得谷前已具上逆之势,况谷入而望其安胃耶。”沈氏认为本证为“夹厥阴肝经逆胃而致”,周氏认为本证是“土虚则木必乘”,皆切中病机,要言不烦。可见本条的病机为肝胃虚寒或胃气虚寒,木来克土,乃厥阴与阳明合病,绝非单纯的阳明胃中虚寒证。再观309条,一般认为本条是寒中少阴,阳虚阴盛、正邪剧争的证治。阳气虚弱,阴寒内盛,则见呕吐、下利、手足逆冷:而“烦躁欲死”,标志着阴邪虽然很盛,但阳气尚能与之剧争,不同于阴盛阳亡。然果为少阴病,则心肾两虚,阳气衰微,温煦推动之力不足,阴寒内盛,阳气绝对无力与 阴相争,故出现呕吐、下利清谷、手足厥冷之证,何况更出现“烦躁欲死”,险象环生,296条明言“少阴病,吐利躁烦,四逆者死”,此时用四逆汤、通脉四逆辈急温之犹恐不及,难保十全,区区一吴茱萸汤能当之乎?


阳虚之证,即使太阴证,脾阳虚弱,寒湿停滞,出现下利清谷,犹用理中汤加附子,或径用四逆汤补火生土,何况阳气衰微的少阴证乎?故本条所述绝非少阴证。清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷七》尝言:“此少阴并夹厥阴而乘胃也。少阴邪盛,淫溢于肝,肝肾之邪协逆胃中,逼迫水谷下奔,阳微不能固摄,故上吐下利而手足厥冷。然肝为将军之官,是被肾阴逼迫,则阳神飞越,燥急不宁,此乃阳欲上脱,阴欲下脱,故烦躁欲死。但无自汗,正在欲脱未脱之际,还可追阳反宅,故用吴茱萸汤专驱肝肾之寒而下逆气,人参、姜、枣温胃补中,俾正气得补而寒气散,吐利烦躁即止矣。”沈氏谓本证病机为“少阴并夹厥阴而乘胃也,”已认识与厥阴关系密切,颇有见地,其分析上吐下利而手足逆冷及方药之作用,亦皆言之成理,只是尚未脱离“少阴病”之囿,尤其是对“烦躁欲死”的解释,更与少阴病阳衰阴盛,阴阳离决混为一谈。清·吴谦《医宗金鉴》中曰:“名曰少阴病,主厥阴药者,以少阴、厥阴多合病,证同情异而治别也。少阴有吐利,厥阴亦有吐利,少阴有厥逆,厥阴亦有厥逆,少阴有烦躁,厥阴亦有烦躁,此合病而证同者也。少阴之厥有微甚,厥阴之厥有寒热,少阴之烦躁则多躁,厥阴之烦躁则多烦。”


“盖少阴之病多阴盛格阳,故主以四逆之姜附,逐阴以回阳也。厥阴之病多阴盛郁阳,故主以吴茱萸汤之辛热,迅散以通阳也,此情异而治别者也。今吐而不吐蛔,手足厥冷,故主以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝,多烦而躁欲死,故属厥阴主治也,所以不用四逆汤而用吴茱萸汤也。”吴氏论述说理透辟,理明词达,卓有见识。


对此,日·矢数道明《临床应用汉方处方解说》引力冢敬节《汉方治疗实际》言:“发作时诊察之,主诉心下部臌满,胃不适者甚多,称为中医之'心下逆满’证,这也是此方重要之目标。又发作时,是厥冷甚,脉有沉迟之象。另伴有一种烦躁状态,坐卧不安,起居苦闷,发生剧烈呕吐时,常不休止。”矢数先生还引用目黑道琢《餐英馆治疗杂话》更对此方证与四逆汤证进行了详细的鉴别,对深入领会吴茱萸汤证很有帮助,其说此方“虽与四逆汤证相同。然四逆汤证,有吐利而元气飞越,手足厥冷,烦躁为元阳之气(元气之根本)欲脱之故,手足之厥冷有自下焦冷起之倾向。且腹软而心下无阻塞也。吴茱萸汤之指征,虽云手足厥冷,然不恶冷,且由手指之表冷起。四逆之阴证,自指之里冷起。此阴证与阳证有厥冷之区别。又吴茱萸汤证,必有心下痞塞而烦躁者,而且因痞塞气血往来受阻,以致手足厥冷。此证《伤寒论》虽未论脉。然两证之脉,当绝或沉微、沉细之类……以吴茱萸汤之苦味,通心下痞塞,则阴阳平衡谐调,烦躁已,厥冷回。只宜以心下痞塞为标准,应以手足指、趾之表冷起为目的。此证,若黏汗出,而阳脱者,非附子不治。若有薄汗者,则宜吴茱萸汤”。


对此,裘沛然先生《壶天散墨》中述:“大论体裁,凡列入某一经篇内的各项条文,不问为本经或别经的病,都冠以本经的病名,论中除极少数条文可能是错简之外,其余悉遵此例。如'阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之’此本柴胡证,以潮热似阳明,故列入此篇,即冠以阳明病三字。'少阴病,自利清水,色纯清,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤'。此阳明病,为有自利清水疑似少阴处,故置于少阴篇,照例称少阴病。这种体例,是张仲景为鉴别诊断而设,注家不谙此例,往往以臆测附会。”同样的道理,243条以“食谷欲呕”为肝寒犯冒,似阳明胃中寒逆,故入阳明篇,而曰“属阳明也”;309条以“吐利、手足逆冷,烦躁欲死”似少阴阳衰阴盛、阴阳离决之证,故列入少阴篇,而冠以“少阴病”。


清·周岩《本草思辨录》所说“吴茱萸…能入肝伸阳战阴而辟寒邪,味辛则升,苦则降:辛能散,苦能坚,亦升亦降,亦散亦坚;故上不至极上,下不至极下,第为辟肝中之寒邪而已。”“虽然有呕吐主以吴茱萸汤,而曰阳明病少阴病者,人必谓与厥阴无与矣,而不知实厥阴病现于阳明少阴也。何以言之?食谷欲呕者,肝受寒邪,上攻其胃。不食谷则肝气犹舒,食谷则肝不能容而欲呕。与胃虚之有胃反迥殊,故非吴茱萸汤不治。夫肝邪上攻则胃病,为木乘土,下迫则肾病,为子传母,治子传母,则吐利交作而不止一吐矣。少阴自病,下利己耳,未必兼吐;吐而利矣,未兼逆冷烦躁;吐利而且手足冷烦躁欲死,非肝邪盛极而何。此时疗止,舍吴茱萸汤亦无别法也。”周氏之说,除“下迫则肾病,为子传母”可商外,基本可从矣。



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