案例一：茱萸汤治肾性高血压医案

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黄永凯老师：病例1、继发性高血压、尿毒症

　　李XX男48岁，2008年12月24日就诊，患者为我医院血透室长期规律透析的“尿毒症”病人，昨日无明显诱因出现血压升高，测血压为230/130mmHg，给予静点硝普钠，血压控制在180/110mmHg，自己感觉头痛欲裂，尤其感觉巅顶痛甚，不可忍受，伴有恶心、呕吐，（因为恶心患者已经2日未进食）呕吐物为清水，肌注胃复安后未缓解。患者两手的桡动脉处为进行血液透析治疗做动静脉造瘘术，无法号脉，患者因为是“尿毒症”病人，故无尿，大便正常。舌红苔白腻

　　学生赵：吴茱萸汤证。

　　学生A：感觉好难啊[擦汗]

　　学生赵：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”

　　学生A：有点想用五苓散加减

　　学生张：吴茱萸汤

　　学生王：吴茱萸汤合五苓散

　　黄永凯老师：我现在出第一个医案的答案

　　黄永凯老师：处方：制吴茱萸9克清半夏9克党参6克生姜9克大枣9克2剂，水煎成100毫升，分2次温服。

　　二诊2008年12月26日就诊患者头痛、恶心、呕吐均消失，血压保持在160/90mmHg,继服上方3剂。

　　黄永凯老师：患者160/90的血压是服用中药后，不用静点硝普钠的血压，口服降压药的血压。

　　黄永凯老师：大家有什么疑问吗

　　学生B：后来尿量有变化了嘛

　　学生张：为什么本案不重用生姜？

　　学生王：有半夏了。。

　　学生A：血压保持的过程中服用降压药了吗

　　黄永凯老师：@学生B尿毒症的患者，如果进行持续的血液透析治疗，基本都是无尿了。

　　学生B：噢

　　学生赵：吴茱萸汤生姜用六两算是重用了。

　　黄永凯老师：@学生A这个血压是口服降压药的结果

　　学生A：@黄永凯老师好的，谢谢

　　黄永凯老师：@学生张生姜的气味比较重，这个患者恶心、呕吐的严重。这种比较重的气味的药物，我当时担心刺激他。所以减了生姜的两，加入法半夏。

　　黄永凯老师：吴茱萸汤证在《伤寒论》中的条文有三：1、“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”（阳明病篇第255条）。2、“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”(少阴病篇第309条)。3、“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”(厥阴病篇第378条)。在《金匮要略》中除去与《伤寒论》重复者，有一条：《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”。综合四条经文而观之，有食谷欲呕、吐利、手足逆冷、烦躁欲死、呕吐涎沫、头痛、胸满诸见症。若将诸症约为一个病机则以“胃虚寒饮夹肝气上逆”（何任主编《金匮要略临证发微》P480）一语最为简明扼要。以王旭高氏“肝气与饮邪，相合为病”（《环溪草堂医案》）一语最为传神。我们这例病案，患者有头痛欲裂，尤其感觉巅顶痛甚，不可忍受，伴有恶心、呕吐、呕吐物为清水，舌红苔薄白，脉沉滑；患者的这些症状与厥阴病篇第378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”何其相符，故用之有效，对于这条中出现的头痛，我们看前文肝经循行部位“上出额，与督脉会于巅”，就知道这种头痛应该是“巅顶痛”的，可见经络学习的重要性，临床会常常用到的。

　　黄永凯老师：这个是我对本医案的注释

　　黄永凯老师：吴茱萸汤证的病机概括，我感觉何任老的总结为最妥

　　学生C：到位

　　黄永凯老师：经络辩证的学习非常必要，临床之上无论是选用中药还是针灸选穴位，都有非常重要的指导意义。

案例二：吴茱萸汤治疗头晕案

病史：两周来每日头昏蒙，近期逐渐加重，发作时视物旋转不能站立，3月15日请某医治疗：泽泻60，茯苓20g，桂枝15g，白术30g，法半夏30g，川芎15g，生姜15g（饮片）共叁剂，一天两次，水煎服, 一日1剂。1、氟桂利嗪胶囊  5mgx20粒/盒×7粒 用法：1粒 QN 口服；2、复方活脑舒胶囊  0.25g*24粒/盒×2盒 用法：3粒 Bid 口服。

第二天（3月16日）仍头昏蒙明显，影响工作生活，患者再到另西医处就诊：血塞通针(200mg/支) 2支 用法：qd  静点  共2天； 1、维生素B6片 10mgx100片/瓶×30片 用法：2片 Tid 口服 2、脉管复康胶囊 0.45g*36粒/盒×5盒 用法：4粒 Tid 口服 3、葛酮通络胶囊 0.25g*12粒 /盒×3盒 用法：2粒 Bid 口服。

经以上治疗，似有减轻，仍头昏蒙，头重足轻，甚是难受，经人介绍于3月19日来诊。刻下证见：整日头昏蒙不适，每日上午6-10点头昏蒙胀为甚，并伴有轻微视物旋转感，发作时必须坐下休息片刻方能缓解，无法工作生活，无头痛，头重足轻，耳鸣如潮，口稍苦稍干，喜温饮，腹中和，偶嗳气，无恶心呕吐，右上肢及手指麻木，四逆，平素畏寒怕冷，睡眠差，夜尿1次，大便正常，舌淡嫩，薄白苔，脉沉。 形体肥胖，月经正常。
辅助检查：颅脑CT平扫未见异常。

诊断：太阴病夹饮
处方：吴茱萸汤加茯苓（
吴茱萸10g  生姜25g 人参15g 大枣30g    
茯苓30g   
共叁剂  用法：一天两次 开水冲服,一次1/2剂。

3月24日复诊：上症明显缓解，头昏蒙明显缓解，上午稍微头昏，已经恢复上班，舌脉基本同前。
处方：
吴茱萸15g   生姜30g   人参15g  大枣30g  
茯苓30g   
共伍剂  用法：一天两次 开水冲服,一次1/2剂。

回访：2018年4月11日及6月21日电话回访，均未见复发！

辨六经析八纲：

先看表证，患者没有“脉浮头项强痛而恶寒”，亦没有桂枝汤、麻黄汤之典型表证，而且前医用考虑太阳太阴合病用苓桂剂无效，说明本案无表证。

再看里证，唯一支持阳明病的是口稍干，以往我都会考虑阳明病，但现在我会仔细询问现发病时与发病前饮水量，或者自己与同事间饮水量对比，喜温饮还是凉饮，饮水的频率如何，最后还要结合舌脉等等，从患者整体反应来把握有没有阳明病。即有没有里的热证，有没有伤津耗液，而且这种津液不足与里热有必然联系！因为有一种伤津是里虚寒证，虽然很少，例如第29条“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之。” 第282条“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。”综上所述，本案排除里阳热之阳明病。既然排除了里阳证，里阴寒之太阴病就相当明显了。

最后看半表半里证。这是本案最为纠结的地方！有头晕、口苦、耳鸣、嗳气，是不是少阳病？还有四逆，难道是厥阴病？少阳病与厥阴病的特点有三，一者病位在半表半里；二者病性为寒热虚实夹杂；三者为邪无出路。根据上面分析，本案没有阳、热证，虽有口苦是上热表现，但程度较轻，没有寒热错杂，所以排除少阳病、厥阴病。很多情况都会出现四逆，非独见于厥阴病，例如里虚寒也会四逆，如四逆汤等；水饮甚也会四逆，如吴茱萸汤等；血虚寒凝也会四逆，如当归四逆汤等。

再加“三毒” 即食、水、瘀血三者。本案水饮证相当明显，但要考虑水饮之病位在哪？若水饮在表，邪气盛正气足时则为太阳病夹饮，方证有苓桂术甘汤、麻黄加术汤、防己茯苓汤等；若人体机能沉衰是则为少阴病夹饮，方证有麻附辛汤、真武汤等。若水饮在里，有太阴病夹饮之茯苓人参汤、吴茱萸汤等，亦有阳明病夹饮之泽泻汤等。因为半表半里证乃寒热错杂、虚实夹杂之病，必定有里虚寒的一面，或多或少兼夹有水饮，只是程度不同罢了！食积、瘀血均可排除，特别是瘀血，前医用了那么多的活血化瘀之品，并未取得明显疗效，故可排除。关于太阴病与水饮的关系，却是剪不断理还乱的难题！是不是太阴病必见水饮？是不是所有的水饮证都可以称之为太阴病？两者关系是平等的？还是依附的？

最后辨方证：

辨六经析八纲再辨方证，三者是有先后顺序的，特别是刚开始学习胡老经方医学时，严格按照先后顺序有利于理清思路，避免套方、套条文等弊病。当特别熟练后，可以将三者融合同步进行。本案六经辨证为太阴病夹饮，大大缩小辨方证的范围，吴茱萸汤最为合适不过。《伤寒论》原文记载吴茱萸汤用于“吐利、手足逆冷、烦躁欲死、干呕吐涎沫、头痛、呕而胸满”等，唯独没有治疗头晕，但是胡希恕老言之凿凿“西医所称的美尼尔氏综合征多见本方证，宜注意！”虽然本案患者不见得就是美尼尔氏综合征，但最起码说明吴茱萸汤完全可以眩晕。因为患者反复强调除了头晕，还有就是失眠，几乎整夜无眠。所以加大量茯苓，《神农本草经》记载茯苓具有“止口焦舌干、利小便、久服安魂魄养神”等作用，不但可以利小便、改善睡眠，而且可以针对患者太阴里虚之轻微口干苦。服药后症状明显改善，二诊加大吴茱萸、生姜用量，以求全功！吴茱萸味道苦涩难咽，患者却说味道不错，给我留下深刻印象！

本案处方五味药，看似轻松搞定，但临证时那份纠结与困惑，只有深夜“退与心谋”中苦苦寻求答案！切记：有一种水饮是苓桂剂，有一种水饮是吴茱萸证！

案例三：吴茱萸汤治疗头痛案

中医并无高血压一病，因本病多见头晕、头痛等症状，所以通常把高血压归于“头痛”、“眩晕”范畴。笔者认为：中医辨治高血压，不应仅围于“头痛”、“眩晕”而千篇一律沿用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤之类，而应审证求因，方能取效。现举

例说明：

某男，55岁，2020年10月18日初诊，患者患高血压病史4年，最近无诱因出现头痛、恶心，经服西药降压药，血压降至正常值，但头痛等症状仍不缓解，遂来寻求中医。

刻诊：左侧头痛，头晕、沉，偶有胸闷气短，胃脘部不适，纳差，眠差，口中和，二便调，舌淡苔白微腻，脉沉细。证属：水饮内停。拟方：吴茱萸汤加茯苓。

5天后诉：头痛消失，其他诸证俱减，效不更方，调理半月，血压平稳，饮食睡眠都正

常，二便调，没有其他不舒服。

体会：《伤寒论》厥阴病篇378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”其病机为虚寒，浊阴上 逆。故患者有头痛、头晕沉、还有胸闷、气短、眠差的表现。根据仲景

制方宗旨，紧扣“虚”“寒”“逆”的病机特点。只要详审病因，辩证无误，就会取得药到病除的佳效。同时现代药理研究证实，吴茱萸有降血压的作 用，加一味茯苓利湿，兼以安神。近年来对寒饮胃浊上逆的高血压病使用吴茱萸汤者较多。

案例四：吴茱萸汤加茯苓治疗头痛案

男54岁，初诊日期：2009年10月14日。患者患高血压病5年余，近日无明显诱因出现头痛、恶心，经服用西医利尿剂、降压药，血压降至正常，头痛等症仍不缓解来诊。症见：左侧头痛，头晕沉，偶有胸闷、气短，胃脘部不适，偶有隐痛，食纳差，眠差，口中和，二便调，舌淡苔白微腻，脉沉细。患者脉沉细、舌淡苔白微腻，口中和，考虑为水饮内停；又见头痛、恶心，《伤寒论》第243条云：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”。

《伤寒论》第309条云：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。《伤寒论》第378条云：“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。”故可判断为寒饮内停之吴茱萸汤证。吴茱萸汤证有胃气虚的表现，故患者胃脘部不适，偶有隐痛，食纳差。再者，吴茱萸汤的病机为寒饮上冲，故患者有头痛、头晕沉、胸闷、气短、眠差的表现。另外，患者舌苔白微腻，考虑患者水湿较重，加用一味茯苓利湿，另外茯苓亦可以安神。《神农本草经》言茯苓：“主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年”。

处方：吴茱萸汤加茯苓：吴茱萸6g，大枣5枚，生姜5片，党参10g，茯苓30g。3剂，水煎服，每日1剂。

结果：患者服完3剂后，头痛消失，头晕沉、胸闷、气短、胃脘部不适较前明显好转，食纳增，眠安，善后调理1月，血压平稳，食纳可，眠安，二便调，无不适。

按：本案患者头痛经分析判断为寒饮上冲所致，但临床上治疗水饮上冲的方子很多，但为何唯独选用吴茱萸汤呢？如苓桂术甘汤，《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。苓桂术甘汤和吴茱萸汤的病位都涉及中焦，但苓桂术甘汤的水饮内停之证较轻，而吴茱萸汤的水饮较重且更偏寒，有严重的头晕沉，往往有恶心、呕吐、头痛等寒饮重症，如条文中曰“食谷欲呕”、“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”、“干呕、吐涎沫、头痛”等。另外，本案例也不能用苓桂枣甘汤，《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之”。苓桂枣甘汤也可以治疗水饮内停上冲导致的头晕沉、胸闷气短，但此方之水饮部位偏于下焦，多在肚脐以下的小腹部，故条文曰“脐下有悸”，而吴茱萸汤的病位涉及中焦和上焦，且寒饮上冲较严重。