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癫狂梦醒汤治精神情志异常焦虑失眠医案

小编 在线: 时间: 2022-03-28

王清任《医林改错》开创了从瘀血论治癫狂的先河,癫狂梦醒汤也成为临床辨治伴有神志异常特点疑难疾病的良方。

【出处】

清王清任所著《医林改错》:“癫狂一症,哭笑不休,詈骂歌唱,不避亲疏,许多恶态,乃气血凝滞脑气,与脏腑气不接,如同作梦一样。”

【组成】桃仁24g,炙甘草15g,紫苏子12g,柴胡、木通、赤芍、大腹皮、陈皮、桑白皮各9g,香附、半夏、青皮各6g。

【功效】活血理气,化痰开郁。

【主治】癫狂,症见面色晦滞、舌质紫暗、舌下脉络瘀阻、脉沉涩者;或痰气郁结、表情淡漠、神志呆痴、不思饮食、脉弦滑者。可用于狂症(精神分裂症)、癫症(癔病)、痫症(癫痫发作)、厥症(气厥、血厥)、中风、脑血栓、脑血管痉挛、脑栓塞、老年性痴呆等。


【病机分析】

王清任解释癫狂是因为气血凝滞脑气,与脏腑气不接所致。朱丹溪云:“气血冲和,万病不生,一有佛郁,诸病生焉。”神志类疾病多由气郁而起,气血同源,气行则血行,气滞则血阻;正所谓“血不利则为水”,血行不利,水液代谢失常聚湿成痰,痰浊阻滞可进一步加重气血运行不畅,从而痰瘀凝滞脑气,蒙蔽心神从而出现各种精神情绪障碍,痰、气、瘀三者互为因果,交结致病,因体内痰气瘀结,故常也伴有气郁化热的情况存在。


【临床运用】

本方原本主治癫狂病,癫病属阴-精神抑郁,表情淡漠,沉默痴呆,语无伦次,静而多喜为特征,狂病属阳--以精神亢奋,狂躁不安,喧扰不宁,骂警毁物,动而多怒为特征,凡精神异常之阴证、阳证此方皆可治之。临床中现也较常运用于焦虑、抑郁、失眠等常见病证中。临床中若遇疑难病证,而伴有精神情绪异常的特点,再辨证属于痰瘀互结,气郁化热者,可用本方治之,具体可详见后文医案示例。

此类病证常伴有气质血瘀,痰气郁结的症状如胸胁胀满,咽中异物感,胃脘或腹部胀满不适,大便不畅、纳差等症,舌质常黯或有瘀点瘀斑,舌下脉络增粗或迂曲,舌苔白厚腻或黄腻,脉常见弦、弦滑。


1、狂证案

患者,苏某,男,21岁,农民,1982年4月3日诊。

病史:因与突然失恋,导致心情郁闷不舒,夜不能寐,不思饮食,随之精神失常,经省医院神经科检查,诊断为:精神分裂症。服用镇静药效果不显,最近几天,病情加重,察见:患者形体魁实,营养中等,两目怒视,常高声呼号乱骂,不避亲疏,不欲饮食,大便秘结,时而躁动打人,拒绝切脉,经人协助后,诊其脉象弦滑有力,舌苔黄腻。

方用癫狂梦醒汤合调胃承气汤。

处方:桃仁25g,香附10g,青皮10g,柴胡10g,半夏10g,木通10g,陈皮10g,大腹皮10g,赤芍10g,桑皮10g,苏子15g,甘草10g,大黄15g,芒硝7.5g(单包冲服),水煎服两剂,每剂分三次服用。

4月6诊:服药后不久,即大便一次,泻下黑色粘液便,狂躁之势减轻,继投上方一剂,水煎服。

4月7日又诊:服药后约30分钟许,大便解出痰涎状粘液且有腥臭味的粪便,便后有腹痛感;神志已安定清晰,睡眠,饮食都有所好转,脉象滑濡,上方减去大黄,芒硝,加焦三仙各15g,水煎服16剂,精神,语言,饮食等均恢复正常,而且能坚持繁重的农业劳动,经追访二年未见复发。

(黑龙江冯忠案)


2、癫证案

王某,女,29岁,工人,已婚,1983年8月1日诊治。

该患两年前因与其姐姐吵架,生气后睡觉醒后则情绪郁闷,寡言少语,精神呆痴,经用中药,西药治疗一年余效果不佳。察见:患者面色晦暗,形体瘦弱,不思饮食,两目直视,问话不能作答,时而独言独语,叹息频作,时而坐卧不宁,舌体胖大,舌边有如针尖大小的淤血点,脉象沉弦。

方用癫狂梦醒汤加味。

处方:桃仁25g,香附10g,青皮10g,柴胡10g,半夏10g,木通10g,陈皮10g,大腹皮10g,赤芍10g,桑皮10g,苏子15g,甘草10g,三仙各15g,莱菔子15g,水煎服三剂。

8月4日诊见:症见好转,神志略安,叹息消失,知道要食物吃了。问话能作简单答复。上方继用四剂。

3月9日又诊:神志已清,食欲大增,且面色红润,语言正常,为了巩固疗效,上方又进十剂,病获痊愈。5年后随访未复发。(黑龙江冯忠案) 


3、癫证案

王某,女,34岁,因精神失常20余日来诊。该患于20天前因情志抑郁不遂而发病,症见时而啼哭,时而狂笑,昼夜不眠,纳差不欲食,查体一般状态可,神情呆滞,两目发直,问语不答,脉沉弦,查舌不配合。

诊断:癫证,痰气郁结型。

方药:癫狂梦醒汤加味

桃仁25 g,香附15 g,青皮15 g,半夏15 g,柴胡15 g,川木通15 g,陈皮15 g,大腹皮15 g,赤芍15 g,桑白皮15 g,紫苏子15 g,甘草15 g+石菖蒲15g,百合50g,合欢皮20g。3剂,水煎服。

二诊:服前方后已能入夜而寐,无啼哭狂笑,但仍纳差,于前方中减合欢皮,加砂仁15g,内金15g,焦三仙45g。6剂水煎服。

三诊:服前方6剂后,诸症好转,但仍精神略显呆滞,两目发直,少语,舌淡少苔,舌体胖嫩,脉沉缓,继投前方3剂,投药后病人精神恢复正常,随访病情未见复发。

按:

病机分析:该女平素虚荣自负,抑郁沉闷,致肝气郁结,即“七情之病由之肝起,肝犯于脾,脾虚不运水谷,胃虚则不纳食,痰浊内生,阻塞心窍,使神明不得出入,而昼夜不眠,主宰失司,心神为痰所役,故时啼哭狂笑不止,脉弦亦气滞痰结之证。

此案证属痰气郁结之癫证,由情志不遂,七情内伤,伤于脾则运化失调,痰浊内生,痰气上逆,蒙蔽心神,加石菖蒲芳香辟秽,提神开窍,合欢益心神、调达肝气,解郁定神,百合清热化痰,加强原方祛痰之功,浊痰一化,则诸证悉除,惟饮食欠纳,加内金、砂仁、三仙消食,健脾导滞之品,先后10余剂而收功。(吉林郭洪仁案)


4、焦虑症案

俞某,女,69岁。2017年12月21日初诊:患者诉平素劳神思虑,诊断为焦虑症4年之久,服抗焦虑西药。现诊见胸闷心痛,口干,心悸心慌,情绪紧张,双手颤抖,汗出阵作,阴雨天则感恐慌,胃纳欠佳,二便可,舌黯红、苔薄,脉弦。

予以癫狂梦醒汤、四逆散、甘麦大枣汤合方加减

处方:桑白皮、大腹皮、川芎、红枣、合欢皮各15g,赤芍、苏子、炒枳实、生地、郁金各12g,柴胡、陈皮各10g,百合、灵芝各30g,淮小麦40g,炒白芍20g,桃仁6g,炙甘草9g。14剂,每日1剂,水煎400ml,分2次餐后温服。

2018年3月1日复诊:患者诉服上方后诸症大减,自行转方服药近2月,所服抗焦虑西药已减量至原剂量之1/2。惟仍易紧张,以阴雨天明显,舌下纹黯、苔白,脉弦。予原方改赤芍15g,川芎18g续服以期巩固。

按:此案证属痰气郁结之“郁证”。患者思虑过度,思则气结,脾气不运,水谷不化,痰浊内生,痰气阻滞,血行不畅,心神失养发为本病。痰湿属阴,雨天阴寒较甚,内外相感,痰浊内扰,蒙蔽心神则症状加重。拟癫狂梦醒汤、四逆散、甘麦大枣汤合方,加合欢皮益心神、调肝气,百合清心安神,郁金行气化瘀、疏肝解郁,灵芝益气血、安心神。(浙江何若苹案)


5、产后抑郁案

胡某,女,31岁。2011年5月31日初诊:

主诉心烦心悸伴不寐1月余。起病缘于产后3月遭受精神刺激,心情不悦,失眠,心慌,随后乳汁分泌减少直至被迫停止哺乳,曾至西医医院就诊,考虑为产后抑郁。

证见烦悲不宁,时而情绪低落,心悸心慌,彻夜不眠,大便1-2日1行,舌苔白,脉弦。

脉证合参,证属肝气郁结,痰瘀交阻,扰乱心神,治法予疏肝理气,活血安寐。

药用:癫狂梦醒汤合甘麦大枣汤加减。

柴胡、当归、浙贝各12g,桃仁、陈皮、大腹皮、炙甘草各10g,赤芍、桑白皮、苏子各15g,淮小麦、红枣、焦枣仁、丹参各30g,生地18g,瓜萎仁20g,共14剂,每日1剂,水煎400ml,分上下午2次餐后温服。患者服药后心悸心慌基本缓解,夜寐转安,后予上方加川芎18g,郁金15g续服14剂,巩固疗效,同时嘱咐患者适当增加体育锻炼,避免再次情绪刺激。

按:本患者产后受情志刺激,而后出现情绪异常、失眠、心慌等症,中医可归为“郁证”范畴。其发生与产后的生理和病理状态密切相关。女子分娩过程中伤阴耗气,故而产后气血亏虚。心主血,女子又以肝为先天,肝藏血,血不足,则魂失潜藏,心神失养,加之情志所伤,肝气郁结,肝木乘脾,脾伤则运化失司,痰浊内生;产后多瘀,疏泄失调,气机不畅,血气不行,瘀血停滞,与痰浊互结,上攻于心发为本病。是如《万氏妇人科》云:“心主血,血去太多,心神恍惚,睡眠不安,言语失度。”又云:“产后虚弱,败血停积,闭于心窍,神志不能明了,故多昏馈。”何师抓住其气滞、瘀血、痰浊及阴血亏虚的病机,以癫狂梦醒汤和甘麦大枣汤合方,再加浙贝加强清热化痰散结之功,瓜萎仁润肠通便,焦枣仁、丹参活血养血、安神助寐。方证相符,故疗效显著。(浙江何若苹案)


6、失眠案

刘某,男,37岁。2011年3月27日初诊。

失眠3~4年每晚可睡3~4小时甚或彻夜不眠,白天头痛、目眩、身困,早泄,大便干燥,纳好,饮多、尿多,身热。舌质暗,舌苔白,脉细弦滑。

证属:气滞血瘀痰阻,扰及心神。

治宜活血调气,化痰通络为法,方用癫狂梦醒汤。

处方:桃仁30g,赤芍10g,香附10g,青皮6g,柴胡6g,姜半夏10g,川木通6g,陈皮6g,大腹皮10g,炒苏子10g,生甘草15g。4剂(免煎剂),水冲服,日一剂。

2011年3月31日二诊,睡眠好转,便干好转,苔白,脉弦缓。

上方加茯神10g继服,7剂,水冲服。

2011年4月7日三诊,每晚可睡5~6小时,精神明显好转,晚上咽干。

上方甘草改18g,去木通,加黄连3g。7剂,水冲服。

2011年4月17日四诊,睡眠有波动,便调,无身热,仍口干多饮多尿,舌暗红,苔黄白腻,脉弦滑。

治以化痰和胃之柴芩温胆汤加减,处方:柴胡6g,黄芩10g,姜半夏10g,陈皮6g,茯芩10g,枳实6g,竹茹10g,生龙、牡各20g,鸡内金10g,生甘草3g,炒莱菔子10g。7剂,水冲服。

此后一直以温胆汤加减调理,至2011年6月20日来诉睡眠已正常,每晚可睡7小时,停药亦无不适。

按:

本案初诊抓住气滞血瘀化热、停津成痰之病机,方证辨证准确,病人在服用前4剂中睡眠明显好转,增加病人的信心,故连续服两周。后考虑到在上焦的气血逐渐调开,根据患者的舌苔黄白腻,考虑到以痰湿为主,故用温胆汤和胃化痰的同时加用镇静安神药,使缠绵多年的失眠逐渐转好,甚为欣喜。

本案失眠患者,严重影响到正常的生活,痛苦万分,伴随情志的改变是无疑的,必须首先打破这种恶性循环,故首先使用治疗气血凝滞、痰气郁结、气血痰互结之癫狂梦醒汤,颇相适宜。本方除活血行气外,化痰降泄通络力强,虑其攻邪伤正,在连续使用18剂好转后,以柴芩温胆汤加顾护中焦之药善后。(山西高建忠案)


7、上腹肌肤肿胀感案

患者,女,51岁。

2018年10月8日初诊:上腹肌肤肿胀感7年。

自觉上腹部肌肤肿胀感,连及两胁肋不适,偶伴局部皮肤发热感,生气紧张时明显,易怒,多语,神情焦虑,头晕,偶有心慌,饥不欲食,眠差,大便日3~4次,不畅,量少。

舌尖红,舌质暗,舌下络脉迂曲,苔腻,脉弦。

西医诊断:抑郁症。

中医诊断:郁病,证属少阳阳明太阴合病,瘀血痰湿内阻,气机不畅。

处以癫狂梦醒汤加味,以化瘀祛湿,疏利少阳,清阳明,调太阴。

处方:

桃仁30g,柴胡15g,赤芍15g,香附15g,陈皮15g,桑白皮10g,大腹皮15g,青皮10g,苏子10g,清半夏15g,木通6g,黄连3g,全瓜蒌30g,炙甘草10g。颗粒剂7剂,每日1剂,分2次水冲服。

二诊(2018年10月15日):上腹肌肤肿胀感明显减轻,情绪好转,大便2~3次/d,不成形,饥不欲食。舌质暗,苔腻,脉弦。上方加炒白术10g以健脾祛湿,黄连加量至10g以增强清心胃热、燥湿止泻之力。颗粒剂7剂,每日1剂,分2次水冲服。

三诊(2018年10月22日):上腹肌肤肿胀感明显好转,大便2次/d,略成形。舌质暗,苔白微厚,脉弦。上方炒白术加量至15g。颗粒剂7剂,每日1剂,分2次水冲服。

四诊(2018年10月29日):上腹肌肤肿胀感消失,大便成形,易惊恐。上方去黄连,合温胆汤以善后。

按:患者自觉上腹部肌肤肿胀,查体局部无特殊。肿胀感与情绪因素明显相关,易急,头晕,辨为少阳病,大便不畅,舌尖红,考虑阳明有热,腑气失调;苔腻提示太阴不足;舌暗苔腻亦为瘀血痰浊之象。综合考虑为少阳阳明太阴合病,瘀血痰湿内阻,气机不畅。以癫狂梦醒汤合小陷胸汤合方,少阳阳明太阴合治,化瘀祛痰,清热安神。药证相符,故收效明显。(北京冯学功案)


8、半身麻木伴烦躁案

王某,女,61岁。2000年3月20日初诊。

2年前生气后突发左半身麻木,活动不利,经某西医院诊为腔隙性脑梗死,住院治疗1月余,麻木不减。后转中医治疗,服药数百剂,疗效不佳。

诊见:左半身麻木,活动尚可,头昏脑涨,畏寒明显,时发烦躁,烦躁时胸咽憋胀,哭后可缓,纳食可,喜冷食,入睡困难且易惊醒,大便每天1次。自发病以来身体明显消瘦。舌暗红,苔薄腻略黄,脉沉细弱。

证属气滞血瘀,络脉不畅,郁热于内,治宜活血调气,通络泻热。

方用癫狂梦醒汤加味。

处方:桃仁24g,香附、青皮、姜半夏各6g,木通、赤芍、柴胡、大腹皮、陈皮、桑白皮各9g,炒紫苏子12g,生甘草15g,桑枝20g。3剂,每天1剂,水煎服。

二诊:头昏脑涨明显缓解,畏寒、烦躁、睡眠有所好转,上方继服3剂。

三诊:头脑清利,畏寒不明显,烦躁近3天未发,左半身麻木明显缓解,纳食欠佳,渐不喜冷食。上方去木通加焦三仙、合欢花各9g。服9剂,左半身已无麻木感,畏寒、烦躁俱失,睡眠好,纳食可,二便调。患者不愿继服中药,以玫瑰花、代代花各适量泡水代茶饮,并嘱怡情悦性,以清淡富含营养之饮食调补善后。随访1年,未再发。

按:本案主症为左半身麻木不利,西医诊断为腔隙性脑梗死,且患者年届六旬,身体消瘦,有明显畏寒,脉沉细无力。前医多从气虚血瘀辨证,迭进补阳还五汤不效。笔者辨证时抓住时发烦躁,喜冷食,且伴明显情志不畅之症,选用癫狂梦醒汤加味,使经络通,气血畅,郁热泻,阳气达,诸症缓解而痊愈。《素问·至真要大论》:“谨察阴阳所在而调之,以平为期,正者正治,反者反治。”(山西高建忠案)


9、紧张汗出案

李某;男,28岁,1986年4月24日初诊。

10年前初次开会发言时因过度紧张多汗、头晕、双手颤抖,后渐生自卑感,常在情绪紧张或疑人耻笑时全身出大汗、心慌、头晕,甚时凡与人说话即头面、手掌汗出,食纳、睡眠、大小便无异常,舌质淡,舌尖稍红有瘀点,脉弦细。西医诊断“植物神经功能紊乱”,给服谷维素、安定等,无显效。诊断:汗证。

辨证:气血瘀滞,痰气郁结,腠理不固。

试投癫狂梦醒汤加减:桃仁15g、柴胡12g、香附12g、青皮12g、木通3g、赤芍15g、腹皮10g、苏子10g、桑皮10g、牡蛎15g、五味子15g。每日1剂,水煎服。

药进5剂,汗出减轻。上方加黄芪30g继服20余剂诸症皆失,随访1年未复发。(山东刘桂玉案)


10、惊吓致经闭案

林某,女,35岁,其家属代诉患者于数月前受到惊吓,遂致惊恐不安,适逢月经来潮,当即经闭点滴皆无,此后每月经量渐少,色黑紫有块,延至现在数月,未经治疗,每于行经前三四日自觉惶恐不安,胆怯惧人,继则哭笑不休,本次月经来潮时,突然狂言乱语,语无伦次,弃衣而走,拒不饮食,昼夜不眠,持续至月经净后,症状递减,经某医院诊断为:精神分裂症周期性发作,曾服中、西药治疗无效而来诊。其时患者精神恍惚,心悸烦躁,少腹胀痛拒按,小便自利,舌质黯红,舌尖有瘀点,脉象弦滑而数。

病机分析:其系经期暴受惊恐,而致气机逆乱,即《伤寒论》中“蓄血发狂”之属。

治则治法:以活血行瘀为主,佐以理气化痰,清热缓急之法。

方药:癫狂梦醒汤

桃仁24g,柴胡9g,香附6g,川木通9g,赤芍15g,清半夏6g,大腹皮9g,青皮6g,陈皮9g,桑白皮9g,紫苏子3g,甘草15g。7剂,水煎服,每日1剂,于经前欲发作时开始服药。

药后经量略有增加,诸症减轻。如此连续服药3个周期,共21剂,月经正常,精神症状未见复发。

按:该患由于月经前突受惊恐,而出现精神症状,惊则气乱,气乱则血凝,瘀血阻滞不行,与痰热相结,上扰神明,故哭笑无常,每于经前数日其病复发,正如《素问·举痛论》中曰“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”,此乃胞为血室,血室为肝所司,因肝火横逆,血欲降而不得,蓄聚于胞中,故少腹胀痛,随其月经周期而狂乱无知,此即“血在下如狂”之谓,应用本方于发病之际投药,使药力直达病所,故疗效满意。(吉林郭洪仁案)


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