传承中医经典,大道至简,易医精诚。 本站纯属爱好者参考学习之用,使用请咨询相关专业人士... 详情 2023年12月22日 星期三 | 注册 | 登录
位置: 首页 > 经方医案 > 经方论治 > 正文

补阳还五汤治脑梗塞笔记心得

小编 在线: 时间: 2022-02-08

补阳还五汤治脑梗塞笔记心得(图1)

某,男,55岁。患高血压病史10余年,1997年曾患缺血性中风,经救治调理好转。2012年2月6日晚上再次出现右侧肢体不遂,舌强言謇,若无人搀扶,寸步难行。经检查诊断脑梗塞。患者面白不华,遍体松浮,舌质淡暗,舌体胖,舌边齿迹深陷,舌苔浊腻,脉弦缓沉细。证乃气虚而瘀痰交阻,治予王清任补阳还五汤加减:

生黄芪60g,当归须6g,赤芍6g,地龙9g,莪术6g,桃仁6g,红花3g,川芎3g,僵蚕12g。
用药5天,患者精神渐振,患肢较前有力,不需搀扶,已能在病室内跚跚而行,诊脉较前稍有力,舌质仍淡。药证合拍,前方续进,重用生黄芪至90g。投方后,在10天内进步明显,行步更加灵便,而脉苔变化不大。此后数日又平平而过,症情未见进一步改善。尝试加重莪术以活血化瘀,虫类以入络搜剔,依然收效不显。方药对证,而疗效却停滞不前。此时病者舌脉同前,依然一派气虚而瘀浊交阻之象。窃思补阳还五汤一方,王清任所谓“四两黄芪为主药,血中瘀浊用桃红”,是以黄芪益气扶元为主,兼以宣化瘀浊之方,笔者虑其补气之力不足,改原来汤药由一般方法改为久煎浓煎。服药3天,病情明显改善,上下3层楼竟然不用他人搀扶。后黄芪加至120g,续服20天,至此口齿清晰,活动灵便,行动自如,几近常人。
  回顾治疗过程,影响本例疗效的无疑是黄芪。用60g、90g而120g,由普通煎煮为久煎浓煎,每一变换,均获得跳跃式的进步。而加重化瘀通络之味,增效却并不明显,反映了本病例气虚与瘀浊的标本关系。那么辨为气虚血瘀的半身不遂,补气的黄芪是否越多越好?也不尽然。曾治另一患者林某也患缺血性中风,轻度左侧半身不遂,脉迟舌淡暗,属气虚而瘀浊交阻,投补阳还五汤,生黄芪由30g、60g而90g,收效显著。为求进步,黄芪加至240g时,即感头目不爽,血压由正常而偏高,急将黄芪减至120g,直至病痊。

  上述案例说明,补阳还五汤特别是其中的黄芪,一定要谨慎使用。本方补气益元复阳还五为主,兼能熄风祛瘀化浊通络。若中风半身不遂属阳亢阴虚之类则在当禁之例。即使属气虚血瘀浊滞,也不能孟浪从事。王清任在所制方后谓:“先……用一二两,以后渐加至四两,至微效时,日服两剂,岂不是八两”。“渐加”两字甚有深意。林案若不“渐加”而贸然投足240g,后果如何实难预料。一个“渐”字,注足了王清任用黄芪的经验和教训,充满了审慎再三而后放胆使用之意。中风后半身不遂等症,毕竟属沉疴痼疾,诚王清任所谓“此法虽良善之方,然病久气太亏……皆不能愈之症”,非常病用非常药,在初投小效,而总体病机未变时,就须放胆加量,获效方休。本案在用至90g,病情停滞不前,若不“渐加”,恐难取得进一步好转的满意疗效。不难看出,王清任所云“渐加”之“渐”,以及后面的“日服两剂,岂非八两”所包含的“胆大心小、智圆行方”,实是医者临症之准绳。


补阳还五汤学验心得
余瀛鳌 中国中医科学院 
  补阳还五汤是治疗中风的名方,初见于王清任的《医林改错》,影响深广,方用“黄芪四两(生)、归尾二钱、赤芍钱半、地龙一钱(去土)、川芎一钱、桃仁一钱、红花一钱”,主治“半身不遂,口眼歪斜,语言謇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁”等。王氏治中风半身不遂,积数十年诊疗经验,“细心研究,审气血之荣枯,辨经络之通滞,四十年来,颇有所得。”
  现在我想谈一谈对“所得”二字的理解。
  其一,“补阳”反映了他治半身不遂等症在立法方面重视补阳补气。如果说人身有十分元气,因气虚,伤及几分元气则病,此方力求恢复受损之元气。中风是危难重病,死亡率相当高,完全康复的可能较小。补阳还五汤施治,与历史上多种名方相比,具有若干优势,能使杂病中风的临床疗效明显提高。
  其二,补阳还五汤是在王氏深刻理解半身不遂病因、病机的基础上所拟订的一个效方。我们在临证中遇到不同症情的中风病证,基本上可用此方加减论治(急性发病时例外),使医生易于掌握。 
  其三,让后世医者认识到,中风立法的历史变异性。自汉以降,据不完全统计,治疗杂病中风诸证的传世治疗方剂约有六、七百首之多。我们翻阅历代名医名著,其中治疗中风各类病证的名方亦数不胜数。如张仲景《金匮要略》附方中之续命汤,孙思邈之大续命汤、小续命汤、小风引散、秦艽散、续命煮散、小黄芪酒、排风汤、大八风汤等,《千金翼方》之续命汤、大三五七散、大排风汤等,《太平圣惠方》之续命散、天麻散、竹沥饮子、乌蛇丸、乌蛇散、生地黄饮子等,《圣济总录》之神照散、羌活汤、排风散、天麻丸、竹沥汤等,《扁鹊心书》之三五七散、八风汤,《和剂局方》之牛黄清心丸、苏合香丸、青州白丸子,《三因方》之活络通经丸,《杨氏家藏方》之牵正散等。王清任认为这些古代名家所论该病之病因、病机“皆是因风、因火、因气、因痰之论;所立之方,俱系散风、清火、顺气、化痰之方。有云气血虚弱而中风邪者,于散风清火方中,加以补气养血之药;有云阴虚亏损而中风邪者,于滋阴补肾药内佐以顺气化痰之品。”王氏对这些名著所论中风是因为中了风邪有不同的看法。张仲景《金匮要略》说:“夫风之为病,当半身不遂。”王氏深持异议,并对汉以后历代医家所论中风诸证因火、因气、因痰之论,认为亦非其主因。“初得半身不遂,依本方加防风一钱,服四五剂后去之。”由此可见,补阳还五汤的立法、处方与前贤名家处方迥异,他重在补气,兼以活血通络。
  其四,补阳还五汤选药和主药用量有特色。此方首味药是黄芪,治重补阳益气,其余诸味,主要是活血通络。根据今人运用此方的经验,此方尤适宜于脑梗塞后遗之半身不遂等证,可以说基本上具有通治效方的特色。
  从补阳还五汤重用黄芪补气而言,是历代治疗杂病中风方所未曾见。我们复习古代医药文献,在治疗中风的某些古方中,也有方内用黄芪者,如《千金要方》之秦艽散、大八风汤、小黄芪酒等方,但方内黄芪只是一般用量,并不加大剂量、改变治则,而且在治方中亦少见用活血通络药作为方药协同配伍者。王清任之所以重用黄芪,他认为半身不遂等证“亏损元气,是其本源。”此方又有多种活血通络药,亦有利于脑梗塞之通栓作用。故补阳还五汤,从立法、遣方、用药等方面,均有其学验、临床特色。
  当然,补阳还五汤的立法处方,也是在继承基础上的创新。在过去历代中风名方中,当然也有一些是兼用益气活络方药的,但方中的补气既不突出,也受其他复杂治则和方药配伍的影响。《医林改错·叙》中说:“先生(指王清任)之书,大抵补前人之未及……”,此处所言之“未及”,其创新涵意十分昭著。须予指出的是,王清任的创新方治,也可能是受到前贤阐论的影响。如清·沈金鳌(1717~1776年)《杂病源流犀烛·中风源流》说:“中风,风乘虚而为病也。向来惟东垣主虚,而河间则主火,丹溪则主痰,似乎各异,不知惟虚也,故逆上之痰生焉。特东垣举其本,河间、丹溪各举其标耳。未有痰与火之发,不由于虚者也。”这一段阐论,与王清任的补阳、补气说互为印证,获得一定程度上的学术共鸣。
  补阳还五汤在临床中应用广泛, 1982年,我和谢海洲教授曾担任某偏瘫医院的中医顾问并会诊多名脑梗塞和脑出血患者,我拟订了加味补阳还五汤:生黄芪30克~60克、当归尾6克、赤白芍10克、僵蚕6克、地龙10克、川芎6克~10克、桃杏仁6克、鸡血藤10克、夏枯草10克、车前草10克、生熟地各12克、陈皮5克。根据临床不同的症候表现,加减应用,效果颇佳。在此方运用中,颇有心得,我认为,患者如确诊为脑梗塞,黄芪加重用量可基本上按王氏原方(或可药量稍减,先予试用),活血通络药可适当加量;如果是脑出血,黄芪用量不宜超过30克,活血通络药亦宜适当控制,应该在处方中加入化瘀之品,如土鳖虫、苏木等药。这就提示我们治疗脑梗塞与脑溢血,虽同属杂病中风,而在治疗方面应同中有异。 


您好访客,请登陆发表!

发表
高兴 支持 激动 给力
随机文章