手指类风湿：

阴雨连绵，她的症状开始加重，整个人畏寒肢冷。

仔细查看，发现患者脉象沉缓、舌淡苔白。接着，医师想了想，写了一张配伍。

方见：

桂枝、白芍、鸡血藤、威灵仙、桑寄生各15克，紫苏叶、豆蔻各10克，炙甘草6克，生姜3片，大枣3枚。

每日一剂，水煎分服2次。

用7剂之后，诸证大大减缓，关节疼痛减轻。

最后用了20多剂，诸证悉平效果令人满意。

文中的类风湿患者，好像也没感冒啊？那为什么用桂枝汤呢？《来源：文君然》

【鲍艳举】经方疗双手关节疼痛

女34岁，主诉：双手关节疼痛2月余，2月前，患者无明显诱因出现双手关节疼痛，以晨起为著，伴有酸胀痛，就诊于Ḁ医院风湿免疫科，查类风湿因子、ANCA及抗中性粒细胞抗体谱均未见异常，为求中医治疗前来诊治。

症见：双手指指关节疼痛，感觉有凉气从关节缝隙流出，遇凉水或受凉后疼痛加重，晨起感觉关节有酸胀不适，手脚怕凉，偶有头晕、恶心，胸闷气短，大便干，2日一行，纳可，眠可，舌淡红，苔少，脉沉细，重按无力。

《金匮要略·中风历节病》第8条：“诸肢节疼痛、身体尫痹，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第15条：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”

分析

双手指指关节疼痛，感觉有凉气从关节缝隙流出，遇凉水或受凉后疼痛加重，晨起感觉关节有酸胀不适，手脚怕凉，舌淡红、苔少、脉沉细重按无力，考虑为表虚寒之少阴病，还有患者有头晕、恶心、胸闷气短。与原文中的“头眩短气、温温欲吐”完全符合。

原文中的“头眩短气、温温欲吐”是由于里虚寒寒饮内停，寒饮上冲所致。而该患者关节疼痛、遇冷加重、手脚怕凉、舌淡红、苔少、脉沉细无力，考虑表有虚寒，里亦有虚寒，里虚寒致寒饮内停，寒饮上冲致头晕、恶心、胸闷气短，与原方中的病机相符，可

以用桂枝芍药知母汤。

该患者还有大便干一证，此大便干并非是里实热之阳明腑实证，而是里虚寒所致里实寒证，考虑为大黄附子汤证。

处方：桂枝芍药知母汤合大黄附子汤。

桂枝10g，白芍10g，知母20g，炙甘草5g，生麻黄5g，防风10g，苍术10g，附子（先煎）10g，细辛3g，生大黄3g。

7剂，水煎服，日一剂。

结果患者服完第一付药后，即感觉双手关节疼痛缓解，大便已通，手脚渐温。

继服完上方7付，双手关节疼痛消失，手脚怕凉，头晕、恶心症状消失，胸闷气短一证明显缓解，大便已通脉象亦较前略浮且有力，病告痊愈。

关节肿痛的经方

女性49岁，初诊:2020.09.01 

以稀便、脚凉来诊。

1月来出现大便增多，每日3次，偏稀，常有食后腹胀、排便不尽感，无里急后重、下坠感，怕冷、脚凉、汗出少，头昏昏沉沉，口中和，饮食、睡眠正常，小便正常。

舌淡苔滑根腻，底苍水。脉紧有力。

腹诊:腹部平，腹力中等，黄瓜样悸动，心下按之痛，肚脐下右1点压痛。

辨六经:太阳太阴合病兼水饮瘀血

辨方证:桂枝人参汤、苓桂术甘汤合方

桂枝12克  干姜10克  人参10克  苍术10克  白术10克  茯苓30克  炙甘草10克  

颗粒剂7剂，一袋，口服一日两次

复诊日期:2020.10.21

大便每天1次，便后有排不尽感觉，无腹胀、稀便，伴乏力、白带色黄、外阴瘙痒，食后腹胀满，偶有恶心，无反酸，口干、不渴，怕冷，汗出少，进食可，小便正常。

患者今日就诊过程中说服用上次（2020.09.01）的7付药物后，2年多的右手中指近端指间关节肿痛消失了，过去关节肿胀疼痛、活动受限，平时洗衣物都需要用热水，查风湿因子等未见异常，多处就诊，长期口服别人推荐的“药酒”，无效，服用上述中药7剂后关节疼痛消失，至今日来诊仅有轻微肿胀，无活动不适。

舌淡苔滑，底苍红

脉沉细滑

腹诊:腹部平，腹力中等，双侧胸胁苦满，心下满，肚脐下左右1.2点压痛

辨六经:厥阴病兼水饮瘀血

辨方证:甘草泻心汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸合方

甘草25克  黄连10克  黄芩12克  干姜10克  人参10克  大枣20克  清半夏10克  桂枝10克  茯苓15克  桃仁12克  赤芍10克  牡丹皮10克

颗粒剂7付，1次1袋一日两次口服

苦参外洗

讨论：

桂枝在《神农本草经》中的作用：“利关节”，本患者初诊用了桂枝，针对关节肿痛有效。

仲景书对桂枝治疗关节肿痛的方剂，本医案中桂枝人参汤为太阳太阴合病，仲景虽未名言有关节痛，但在太阳阳明合病的白虎加桂枝汤中说“骨节疼烦，时呕”，是仲景对本经药证的充分继承（桂枝在本经中主“上气咳逆，利关节”）。

另外仲景用桂枝治疗关节痛的方剂，如：太阳少阳合病的柴胡桂枝汤治疗“支节烦疼”，少阴病“身体痛烦，不能自转侧”用桂枝附子汤治疗，少阴太阴阳明合病“诸肢节疼痛”用桂枝芍药知母汤治疗。以上是仲景的相关记载，当然还有很多方剂（麻黄汤大家最熟悉），并未全列举。

又想起后世治疗上臂疼痛的茯苓丸，主治病症：“痰流四肢之臂痛证，症见两臂疼痛，手不得上举，或左右时复转移，或两手疲软，或四肢浮肿，舌苔白腻，脉弦滑等。”所用药物为：茯苓、风化硝、半夏、枳壳，生姜汁为丸，以药测证，茯苓、半夏治疗太阴，芒硝、枳壳治疗阳明，生姜有解表治疗太阳的作用，如此茯苓丸属于胡希恕经方医学体系里的太阳太阴阳明合病方，其方证为“臂痛”。

产后掌指关节疼痛医案

女30岁，产后3月，掌指关节疼痛弹响，有产后贫血，出汗量多，晨起双手掌指关节疼痛，伸、握手时指关节活动不利，发出声响，遇冷水疼痛加重，

双肩及双下肢、髋部筋吊样疼痛。咽干，舌根经常疼痛，四肢易麻木，畏寒，腰痛无法直立；偶有头晕、眼前发黑，久坐久站后更甚。纳可，寐浅易醒，大便2~3日一解，质干。舌淡红，苔薄白，脉细。

诊断：产后指痛，弹响指（屈指肌腱狭窄性腱鞘炎）。

治法：温经散寒，活血发表，通络止痛。

方药：

①当归四逆加吴茱萸生姜汤加味。当归12g，桂枝9g，炒白芍9g，细辛3g，通草10g，炙甘草6g，制吴茱萸3g，鸡血藤30g，威灵仙10g，桑枝15g，桑寄生15g，丝瓜络10g，羌活10g，大枣5个，生姜5片。7剂，口服。

②生麻黄15g，淡附片15g，细辛15g。7剂。

①方水煎分2次内服，将药渣合②方同煎，趁热浸洗两手。

二诊（2019年11月27日）：患者因面部皮肤季节性过敏复发，上药仅服5剂，中药泡手7天。因挂不到门诊号，今日预约坐飞机前来就诊。自诉掌指关节疼痛十分已去其七，晨起时稍疼痛，偶有僵硬，声响仍存，触冷水加重。目部干涩疼痛，视物模糊，头晕头痛，眼前发黑，无视物模糊，偶有耳鸣、恶心，无反酸，胃脘部顶胀感，大便2～3天一次。舌淡红，苔薄白，脉细。

方药：中药守①方去桑枝，加党参15g，淡附片6g，7剂，口服；中药守②方7剂，用法同上，外洗。

体会 弹响指俗称扳机指、弹拨指，西医称为屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。患者因产后贫血，营卫已虚，腠理开疏，汗多湿衣，空调取凉，外湿入侵引起。当归四逆汤是一张温经散寒、养血通脉的方剂。如果将方中的通草看作利水药物，这又是一张温经散寒、活血利水的方剂。手掌指关节疼痛，伸、握手时指关节活动不利，是一种寒湿凝滞、水湿停留关节的症状。用当归四逆加吴茱萸生姜汤加味内服，合麻黄附子细辛汤外洗，以温经散寒、活血利水、通络止痛。内外合治，事半功倍。（作者马大正）

倪海厦手关节疼痛，湿疹，食后腹胀等

初诊日期：2008/04/03 

性别： 年龄及体型 

日期： 205-1 L, L Female 50岁，稍瘦 2008/04/03

原因：

风寒湿痺，手关节疼痛，手背处有湿疹不痒。食后腹胀，打嗝排气，今年一月感冒后就鼻咽干燥，肌肉偶有润动，记忆不好。视力减退。

问诊：

1、睡眠：不易入眠

2、大便：下利

3、口渴：尚好，喜温饮

4、手足温度：手足冷，冬天四逆

5、头身：身冷，额热手冷

6、胃口: 时好时坏，近来一吃就水利

7、生理期: 停经一年

脉诊：脉弦->寒湿

舌诊：淡黄湿

诊断： 当归四逆汤証加减

针灸处方：

中药处方：

桂枝五钱，白芍四钱，炙甘草五钱，大枣十枚

当归二钱，细辛二钱->当归四逆汤去木通, 因有下利

白朮五钱，炮附子五钱->去湿, 去寒

旋覆花三钱, 代赭石三钱->降逆止嗝

泽泻五钱, 茯苓五钱，乌药五钱

补骨脂三钱，益智仁三钱->补肾, 治疗记忆不好

 三付  九碗水煮成三碗  早晚餐前服

解说：

1.桂枝用量要大于白芍，因她关节痛都只发在手上，没在脚上。

2.当小肠火不足时，大肠内的水无法气化，故随着大便走，所以出现下利。因大肠内的水无法气化至肺故鼻燥咽亁。

3.正常人肺金要生肾水，肾水进入督脉至脑，若小肠火不足，则影响大肠水之气化，故肺金无法生肾水，则无髓充脑，因此她耳朵痛或听力差。若小肠火不足则膀胱之水无法被气化去生肝木，而肝开窍于眼，故她眼睛视力模糊。

手指晨僵关节肿胀（类风湿关节炎）

两个多月以来，不断出现早晨双手指关节僵硬的现象，而且指关节肿胀疼痛。 同时，她右侧肩膀也跟着酸沉，每天不停地用左手来锤打。右胳膊和脖子的活动，明显受限。

刻诊：见患者脉象沉细，舌苔白，中部发腻，形体偏瘦，脸上血色差，看上去很苍白。

配方：黄芪 30 克，桂枝、羌活、独活、当归、海桐皮、白术各 10 克，姜黄、威灵仙、白芍各 15 克，地龙 9 克，土元、甘草各 6 克，薏苡仁 30 克。 

用法：水煎服。每日早晚分服。

疗效：患者应用了 5 剂以后，病痛得到了很大改善。25 剂药喝下去以后去做检查发现类风湿因子转阴。

吴圣农类风湿性关节炎医案

祝××，女，54岁。1985年5月7日入院。患者近5年来四肢小关节肿胀且痛，手指关节呈梭型，僵硬，活动困难。手指关节x片示：关节间隙变窄，血沉65毫米／小时，类风湿因子阳性，抗“O”500单位以下。经用强的松、炎痛喜康、抗生素及中药等治疗效果欠佳，近3周来有低热，痛势较前加重。先投疏风化湿之剂，症状未见改善。诊其脉沉而涩，舌质淡紫，苔薄白，舌下静脉暗。辨证为正虚血瘀，久而化热。治以活血化瘀，益气通络，用补阳还五汤合小活络丹加减。

处方：黄芪15克，桂枝、赤芍、归尾各9克，鸡血藤30克，细辛3克，姜黄9克，寻骨风12克，生、熟薏苡仨各12克，小活络丹10克（分吞）。

药服7剂，痛减热退。连服37剂，手指活动自如。复因寒热不节，又感外邪，上症又发。仍以上方加麻黄6克散寒通络，再服21剂，痛止肿消。复查血沉25毫米／小时，类风湿因子弱阳性，粘蛋白4.1毫升，双链DNA20％，临床痊愈出院。

按：本例属阳气虚弱而寒凝血瘀证。血瘀的关键为气滞，气滞的主因是阳虚。故用活血温阳益气，阳气旺盛则邪浊自化，脉络通利则肿痛自除。方中黄芪、桂枝、细辛、麻黄，温阳益气，散寒化瘀；归尾、赤芍、鸡血藤活血化瘀；防己利湿；小活络丹通络散寒止痛，使瘀血蠲除，经脉流畅。

柴胡加龙骨牡蛎汤治疗关节肿痛

患者：周某 贵州缓阳县人

性别：女

年龄：76岁

初诊日期：2015年6月18日

头晕，乏力，卧床，少气懒言，周身关节疼痛肿胀，下肢肿胀明显，起睡困难，舌体胖大，舌质淡，苔白腻，脉弦细滑。

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加制附片

方组：制附片15g 柴胡60g 制半夏60g 党参20g 黄芩20g 肉桂20g 茯苓20g 龙骨20g 牡蛎20g 磁石20g 生大黄20g 大枣六枚（撕）生姜20g（切）

剂量：五剂（2日一剂 水煎服）

煎服方法：用1500毫升冷水，将中药浸泡30分，用大火烧开再调小火煮20分钟，然后去药滓，将煎好的药水分成两天温服。

二诊：上述症状均明显减轻，能下地活动。

效不更方，上方五剂

三诊：周身不适症状消失，下肢水肿消失，饮食，精神尚可，下地活动较前轻松，基本生活已经能自理，由于经济原因现已停药。

医者感言：十剂柴胡加龙骨牡蛎汤能让卧床不起的患者站起来，这样的案例我想全国各地的老师们应用的绝对不在少数。《贵州省周福源医生案例》

柴胡加龙骨牡蛎汤证张意田医案

治一人，三月间，发热胸闷不食，大便不通，小便不利，身重汗少，心悸而惊。与疏散消食药，症不减，更加澹语叫喊。脉弦缓，乃时行外感，值少阳司天之令，少阳症虽少，其机显然。脉弦发热者，少阳木象也；胸闷不食者，逆于少阳之枢分也；少阳循身之侧，枢机不利，则身重不能转侧；三焦失职，则小便不利；津液不下，则大便不通。此证宜以伤寒例八九日下之，胸满烦惊，小便不利，澹语，一身尽重，不能转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。果愈。

柴胡12克、龙骨6克、煅牡砺6克、黄芩6克、法夏9克、生姜6克、人参6克、桂枝6克、茯苓6克、大黄6克、大枣3克、铅丹3克。

寥笙注：本案非伤寒误下，而为时行外感证。因误用消导药，正气虚耗入里，而复外扰三阳，以致阴阳错杂，浊邪填胸，神明内乱，治节不行，故呈现错综之证。患者病机与柴胡龙骨牡蛎汤致病机理无异，故投之果愈。本案病情分析，张氏引证极为详尽，兹不再赘。方用柴胡、桂枝解未尽之表邪而除身重；龙骨性味甘平，镇静安神；牡蛎性味咸寒，益阴潜阳，共止烦惊，半夏、大黄和胃气止澹语；茯苓利小便；人参、生姜、大枣益气养营，扶正以祛邪。至于铅丹，性微寒，成无已说：仲景柴胡龙骨牡砺汤中用铅丹，乃收放神气以镇惊也，此药近人未用。本病错综复杂，故药亦攻补错杂，扶正祛邪兼施，真神化莫测之剂也。尤妙在大黄与人参同用，自能去里热而不伤正，人参得大黄，自能充益正气而不留邪，仲景制方用药之妙，叹观止矣。

大秦艽汤合补中益气汤治疗产后感受风寒双手指尖胀痛医案

女，28岁。1993年3月10日初诊。

因产后起居不慎，感受风寒，初起双手指尖胀痛，继之则双手指甲向上下折裂，致使疼痛加剧。并见小腹发凉、大便溏泻。一医虑其产后多虚，纯用温补之方，服至十余剂而不效。患者形体丰满、面色尚润，视其舌质淡、苔白腻，切其脉弦。证属产后受风，经脉闭阻，实多虚少。治以祛风通经，兼以养血为宜。方用治经络虚而受风邪的大秦艽汤加减：

当归15g、白芍15g、生地15g、川芎10g、茯苓10g、白术10g、炙甘草3g、秦艽10g、防风6g、白芷6g、羌活3g、独活3g、红花3g、丹参12g、生石膏12g、鸡血藤15g、忍冬藤15g七剂。

服药后手指胀痛大减，而又添腹痛、大便溏薄肠胃不和之证。上方停用，改用补中益气汤加味：

黄芪14g、党参12g、炙甘草10g、白术10g、当归10g、葛根15g、升麻12g、炮姜8g、黄连6g、生姜3g、大枣7枚服五剂泄泻停止、腹中不痛。继续用大秦艽汤加减调治，又服十余剂，手指痛止，新生指甲红润而光泽，病愈。

[按语]大凡世医治产后病，囿于“产后多虚”之成规，每用补养气血之剂，丹溪即谓：“产后当大补气血，即有杂病，以末治之”。刘老认为，产后属虚属实，当据证而断。果为真虚，断用补法无疑。若有实邪阻滞，则又当率用祛邪之法治疗，辨证论治则产后与否不与焉。吴鞠通对此独有见地，他在《温病条辨》中说：“治产后之实证，自有妙法。妙法为何？手挥目送是也。手下所治系实证，目中心中意中注定是产后，识证真，对病确，一击而罢。治上不犯中，治中不犯下。目中清楚，指下清楚，笔下再清楚，治产后之能事毕矣”。其言颇耐人寻味。本案虽患于产后，然脉证所现，实多虚少，为风寒之邪痹阻于内，经脉不通，故治疗仍以祛邪为主，佐以养血益气之法。方中用秦艽、防风、白芷、羌活、独活祛风散邪；以红花、丹参、鸡血藤、忍冬藤、当归、川芎以活血通经；白芍、生地、茯苓、白术、炙甘草以养血益气；用生石膏在于制风药辛燥之性，以防伤阴耗血之弊。本方以通为主，佐以扶正之品，使祛邪而不伤正，虽在产后，又何疑虑？

蠲痹汤治手肿痛，臂痛《嵩崖尊生》

【组成】当归4.5g，赤芍4.5g，黄芪4.5g，姜黄4.5g，羌活4.5g，甘草1.5g，薄荷1.5g，桂枝1.5g。

【功效】七味中药，补气固表，补虚养血，祛风胜湿，消风去痰。

【主治】治中风身体烦痛，项背拘急，手足冷痹，腰膝沉重，举动艰难。主治手气，表现为手肿痛，或指掌连臂膊痛。

【归 经】足太阴厥阴药。

蠲痹汤2(《百一选方》)

由本方去独活、桂心秦艽、川芎、海风藤、桑枝、乳香、木香，加黄芪、赤芍、防风、姜黄、生姜组成.功效祛风胜湿,益气和营.主治营卫两虚,风湿痹痛,尤其是痹痛偏于项、背、肩臂者.