【组成】《伤寒论》黄连6g,半夏(洗)12g,瓜蒌(实大者)20g。
【用法】先煮瓜蒌,后纳诸药,水煎温服。
【功效】清热化痰,宽胸散结。
[病机]痰热与水饮结于胸脘。
[治则]清热涤痰开结。
[辨证要点]
大、小陷胸汤的主要区别为,大结胸汤治邪热内陷,与水互结之证,小结胸汤治邪热内陷,与痰互结之证。小结胸证病位在“心下”,而大结胸证不仅在“心下”,而且延及胁腹。大陷胸汤功在泻热逐水破结,而小陷胸汤以清热化痰散结为主。
[条文]
《伤寒论》第138条:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。
[注家方论]
1.成无己《注解伤寒论》:苦以泄之,辛以散之;黄连栝蒌实之苦寒以泄热,半夏之辛以散结。
2.张锡纯《医学衷中参西录》:此证乃心君之火炽盛,锈耗心下水饮结为热痰(脉现滑象,是以知为热痰,若但有痰而不热,当现为濡象矣),而表阳又随风内陷,与之互相胶漆,停滞于心下为痞满,以堵塞心下经络,俾不流通,是以按之作痛也。为其病因由于心火炽盛,故用黄连以宁息心火,兼以解火热之团结,又佐以半夏开痰兼能降气,栝蒌涤痰兼以清热,其药力虽远逊于大陷胸汤,而以分消心下之痞塞自能胜任有余也。然用此方者,须将栝蒌细切,连其仁皆切碎,方能将药力煎出。
3.徐大椿《伤寒论类方》:大承气所下者,燥屎;大陷胸所下者,蓄水;此所下者,为黄涎。涎者,轻于蓄水而未成水者也。
[名医验案]
1.刘渡舟医案
孙某某,女,54岁。胃脘疼痛已有月余,痛处微高起,按之则痛,西医怀疑是癌,建议做钡餐造影,以便确诊。在未检查前疼痛突然加重,找我诊视。察脉弦而滑,苔黄略腻,问其饮食尚可,大便虽通但不畅,小便色黄,心烦急躁。综合分析可知,弦滑脉之主痰饮;苔黄腻,反映痰与热瘀;心下高起,按之则痛,为痰热内结,脉络瘀滞于心下之证。为疏糖栝蒌1枚(剪成条先煎),黄连9克,枳实9克,郁金9克,半夏15克。服一剂痛减大半,再服一剂,大便泻下黄涎,胃脘痛止。
2.岳美中医案
张某某,男,军人。1975年10月9日诊。患者喜饮酒,两个月前开始感到每酒后胃脘胀痛不适,渐至食后亦胀痛堵塞,其后不时发作,夜眠常因痛胀而醒,饭量大减,不敢食辣饮酒,曾服胃舒平等西药,效果不显,X线钡餐透视确诊为胃窦炎。便结如羊矢,现已五六日未行,诊其脘部拒按,脉浮缓而虚。用小陷胸加枳实汤。黄连6克,半夏9克,全瓜蒌9克,枳实6克。
10月27日二诊,前方服三剂,饭后及夜间脘痛减轻,唯怕冷,右脉滑大而缓,便仍稍干,此脾胃正气仍虚,寒热杂邪未能退去,改与甘草泻心汤加吴萸、柴、芍、龙、牡,阴阳并调得愈。1976年2月1日来信云:愈后两个半月期间脘痛病未发,食欲明显增加,辛辣亦不复畏。
3.《古方新用》医案
杨某某,32岁,兰州市人,团结新村小学教员。1978年5月8日初诊。患者于初产后两月患急性乳腺炎,经多方治疗无效,遂来求诊。诊病时,右侧乳腺明显肿大,局部红肿发硬,疼痛难忍,脉数。方用小陷胸汤:全栝萎9克,半夏6克,黄连3克。水煎分二次服,3剂。
二诊:患者服上药后,红肿开始消散,疼痛减轻,但脉仍数,故仍用上方,再服3剂。三诊:服上药后,诸症消失。
4,胸闷、胸痛、心悸
某男,72岁。发作性胸闷、胸痛、心悸3个月。缘自3个月前因劳累而出现胸闷、胸痛、心悸,自服冠心苏合丸略缓,后上述症状多次反复,今日来诊。心电图示心肌缺血,频发室早二联律。诊为心绞痛。症见:心前区疼痛,胸中烦闷,心悸气短,痰多粘稠,口干,腹胀纳少,大便不爽,舌红边尖紫喑,苔黄腻,脉细滑结代。
辨证:痰浊壅滞
治则:清热涤痰,祛瘀通脉
方药:小陷胸汤加减
黄连3g,瓜蒌、半夏备10g,丹参15g,降香6g。
每天1剂,服15剂后,胸痛缓,后以益气养阴善后,调治月余出院。(张馥南.小陷胸汤临证举隅.新中医,2000,3:50)
原文复习
《伤寒论》第138条:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。
各家论述
《医方考》:黄连能泻胸中之热,半夏能散胸中之结,栝楼能下胸中之气。
《古今名医方论》引程扶生:以半夏之辛散之,黄连之苦泻之,栝楼之苦润涤之,所以除热散结于胸中也。先煮栝楼,分温三服,皆以缓治上之法。
《寒温条辨》:黄连用代大黄;半夏用代甘遂;栝楼用代芒消。
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