四逆散首见于《伤寒论》辨少阴病脉证并治篇第318条：“少阴病四逆，其人或咳、或悸或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
组成：甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药各十分。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
四逆散由柴胡、枳实、白芍、炙甘草四味药组成。柴胡、甘草实为小柴胡汤的雏形。柴胡味苦平，甘草味甘平，二药相伍，实为助肝用，补脾体，疏肝气，畅脾气是也。白芍、甘草，芍药甘草汤也，相伍酸甘化阴以生津血，泄郁结，畅气道。枳实、白芍乃《金匮要略》枳实芍药散（产后腹痛、烦满不得卧，枳实芍药散主之）相伍宣畅气血，治疗产后气血郁滞之腹痛。枳实、柴胡、白芍乃大柴胡汤重要组成部分，三药相伍，疏肝木，理脾滞，解枢机。
四味药物组方精妙，也暗合“升降”之理，柴胡主升、枳实主降、白芍主收、甘草主散，升降收散相辅相成，调理枢机以治疗多种“气机紊乱”之病。在气，枳实破滞降气，柴胡疏散升气，白芍收摄失位之气，甘草和其不调之气；在血，柴胡扬气行血，枳实破瘀滞，白芍通营和血，甘草缓中补虚调养新血；在表里，柴胡舒启外达，枳实消泻内降，白芍疏通经络，甘草和调脏腑；在阴阳，柴胡、甘草行阳，枳实、白芍走阴。阳升阴降，升降相宜，气机无碍，流通百骸。四药相合，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，调畅道路，宣布阳气。或咳，凡见胸中阳气失去宣通的咳嗽、胸闷等，诸如见咳引两胁疼痛的可用四逆散加减治疗。或悸，见于心阳失宣引起的心慌、惊悸，可用四逆散加减治疗。或小便不利，见于膀胱气化失司引起的小便量少、尿频、尿急等可用四逆散加减治疗。或腹中痛，或泄利下重者，见于肝气郁滞，肝木乘土引起腹痛、腹泻等，可用四逆散加减治疗。从上可知，凡是呼吸系统、心血管系统、泌尿系统、消化系统疾病皆可运用四逆散。为何应用四逆散可以治疗多种疾病？因为四逆散是“调肝”的有效方剂和代表方。张子和云：“诸病皆生于气。”沈金鳌在《杂病源流犀烛》中总结“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。若衰与亢，则能为诸脏之残贼。”从肝的生理功能上讲，肝为血脏，功能贮藏和调节全身的血量，故五脏六腑皆赖血以养，肝罢极之本，疏调气机，故肝可使五脏六腑功能调和，抵制外邪。
四逆散加龙骨牡蛎治疗阳痿{胡希恕}
这个虚寒的症候，经常有四肢厥逆。可是这个方子呢你们看一看，柴胡、芍药、枳实、甘草，哪个也不是治虚寒的。所以这个厥逆也是热厥，而非寒厥。那么热在胸胁，柴胡它治胸胁呀，所以胸胁这个地方，郁热太甚，影响到这个血液，血液有点受阻，也影响到这个四肢厥逆。所以这个是热厥之类的，当然热厥它不是少阴病，仲景这个书他常是这样，他让你鉴别，形是少阴，实质不是少阴，它应在少阳。通过临床这类四逆我还没见过，这个四逆散治四逆这个情况不多见，反倒以其他的兼证不少，像治咳嗽呀，治下利呀，这个四逆散治下利。我们讲那个大柴胡汤证，这个大柴胡汤证不可下，而不呕，可以用它，它也用枳实、芍药。心下这个地方发闭塞，那么心下这个地方发闭塞而有柴胡证，主要的就是胸胁满呀，有这个症候不可下，这是里无实，大概都用四逆散，所以这个方应用的机会并不少。但是一般单独用这个方的机会也不太多，也都是合方或者是加味。我们常用的加味还得参考以前的，与这个方子特别常用的加味我来介绍。四逆散加龙骨牡蛎。这个方子用的挺有意思。就是这一个四逆散呀，龙骨牡蛎各加12克。这个龙骨牡蛎咱们都知道，在《伤寒论》里常治惊狂呀。历来对龙骨牡蛎的认识也不一样。有说这个收敛固精，其实是一个精神不正常。咱们说胸腹这个地方悸动，人发惊、发恐惧，这全是龙骨牡蛎证。所以古人对遗精什么的他都用龙骨牡蛎，他这个都由于神经的关系。那么我用这个方子，就是四逆散加龙骨牡蛎，不是治遗精，它能治什么呢？这个临床上也很常见，说个痿证，就是阳痿，这挺好使，你们可以试验。它这个四逆散呀，主要作用的是舒畅胸胁，那么与肝就有关系了。拿中医观点，说肝主筋，肝气畅通，如果再加上治神经，这与神经是有关系的，我个人的看法，不一定是对的。加龙骨牡蛎这个我也治些病例，挺好使。这个在前面都没有的。古人说这个龙骨牡蛎治三惊呀，就是害怕那个惊。
患者蔡某，31岁，阴茎勃起困难1年余，反复外院就诊，阴茎多普勒及性激素五项等检查均正常，长期服用中西药未癒。2014年3月22日初诊，来诊时：阴茎勃起困难，或勃起片刻即萎软，晨勃较少，伴腰酸，胃纳差。查舌红，苔薄腻，脉弦有力，双尺稍弱。辨为肝气郁滞，兼有肾虚之证，予以疏肝补肾法，方用四逆散加减，药用：柴胡12g，枳壳10g，白芍10g，甘草6g，蜈蚣3g，白蒺藜30g，龙骨15g，牡蛎15g。7剂，1剂/d，水煎服；另服还少胶囊5粒，3次/d，补肾兴阳。2014年4月2日复诊，患者服药后晨勃明显增多、未同房、舌脉同前，守方续服7剂，并嘱同房。2014年4月12日再诊，同房数次勃起均坚挺持久，续服7剂巩固治疗。患者陈某，男，42岁，肛门坠胀疼痛2年余，外院检查确诊为慢性前列腺炎（III型），反复服药不效。2014年6月7日初诊，来诊时于已连续服药1月余，症状加重，伴尿道阵痛，呈抽痛性，龟头部潮红瘙痒，查舌质红，苔薄，脉弦兼滑。辨为肝经郁热之证，予以疏肝清热法，方选四逆散加减，药用：春柴胡12g，枳壳9g，白芍9g，黄芩12g，山栀9g，茯苓9g，甘草6g，茅根15g。7剂，日1剂，水煎服；2014年6月14日复诊，服药后患者肛门稍坠感，余症消除。舌质淡红，脉左关沉取稍弱，予以前方加当归9g，7剂后症状全部消除。患者张某，36岁，慢性前列腺炎继发早泄1年余，已于当地反复就诊不效。2014年3月29日初诊，来诊时会阴部胀痛，早泄，每次不足1min（发病前能持续5min以上），尿无力，尿道刺痛，心胸烦，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑有力。前列腺液常规：白细胞5～6/hp，卵磷脂小体50%。辨为肝经郁热，兼有湿热，予以疏肝清热法，方选四逆散合栀豉汤加减，药用：春柴胡10g，枳壳10g，生白芍10g，黄芩10g，黄连6g，栀子10g，淡豆豉10g，荔枝核30g，甘草6g。14剂，1剂/d，水煎服；另服复方石苇咀嚼片，5粒，3次/d，清利湿热。4月26日复诊，服药后症状大减，偶有轻微疼痛，排尿通畅有力，早泄明显缓解，能持续5min左右，查舌质红苔黄腻，脉弦稍滑。守方14剂巩固治疗，并续用复方石苇咀嚼片清利湿热。患徐某，25岁，尿频、尿急并阳痿、早泄半年余。外院检查提示慢性无菌性前列腺炎，已反复用药及物理治疗不效。2014年6月18日初诊，来诊时尿频、尿急，日间排尿10余次，勃起困难，或伴勃起不坚，或能勃起而插入即泄，患者精神抑郁，时焦躁，查舌质红苔薄黄腻，脉弦。辨为肝经郁热证，兼有湿热，热重湿轻，予以疏肝清热为法，兼清湿热方选四逆散加减，药用：柴胡15g，枳壳10g，生白芍10g，炙甘草6g，茯苓30g，桔梗15g，黄芩10g。7剂，一剂/d，水煎服；另服热淋清颗粒1包，3次/d，冲服，清热利湿。2014年7月2日复诊，服药后患者排尿正常，勃起好转，仍早泄，舌质淡红，苔薄白，脉左弦滑，右弱。守前方加黄连10g，生白术10g，龙骨15g，牡蛎15g。7剂后勃起正常，性事能持续5min左右。中医认为，肝司阴器。肝通过其经、筋、别输送气血以充养男性生殖器官，促进其发育，供养其所需。同时，肝主疏泄，对二便之排泄、阴茎之勃起与软缩、精关的开启与闭合等起调节作用。因此，男性生殖系统的生理病理均与肝经密切相关，肝之功能异常多导致生殖系统病变。综合来看，肝郁证在男科临床上表现为排尿异常、性功能障碍、生殖区胀、痛不适等症状。治疗上，疏肝之法较为常用。但由于素体或素疾各异，往往各种证型相兼出现，且主次不同、虚实互见、寒热错杂，治疗时颇为复杂。同时，疏肝之方剂众多，如何准确选用就显得尤为重要。笔者以为，其关键是辨证精确，尤其是要精确掌握每个疏肝方剂的适应症，即方证。四逆散为疏肝剂之祖方，其病机为肝气不畅、阳气郁遏，无明显的肝之气血阴阳亏虚，亦无明显的气滞血瘀、湿热下注等。因此，症状以肝气不畅或阳郁四逆为主，治疗时必须牢牢把握此点。此外，经过大量临床实践后，笔者运用该方时尤其重视舌脉，常见舌质红或边尖红，脉弦或沉弦滑数或沉弦躁数。最后，情志因素与男科疾病密切相关。患男科疾病之人，多具有四逆散之情志。有研究认为，治疗慢性前列腺炎引起的性功能障碍时要重视心理干预的重要作用，采取药物治疗结合心理干预的方法可以明显提高治疗效果。因此，我们在临床上运用四逆散治疗男科疾病时，情志调理亦需重视。
附子理中汤合当归四逆散治前列腺炎案
男33岁,7月13日初诊。
患者患前列腺炎三年有余,西药治疗不理想,亦曾用清热解毒之中药治疗,也未见效。刻下:小便排出有余沥、分叉,阴囊潮湿,小腹坠胀不适,面色红润有光泽,唇红,喜热饮食,咽喉无充血,舌淡红,尺脉沉紧。处方:
附子6g,党参20g,白术10g,干姜10g,肉桂10g,白
芍20g,细辛6g,当归10g,通草6g,生姜3片,大枣5个,
甘草6g。
服用上方5剂,无明显不适,继续守方一个月。
复诊:尿有余沥除,阴囊潮湿大轻,小腹尚觉不适。调方:
附子10g,党参20g,白术10g,千姜10g,肉桂10g,白
芍30g,细辛10g,当归15g,通草6g,生姜3片,大枣5个,甘草10g
一个月后复诊,诸症尽消。
临证心得:慢性前列腺炎是男性之常见病,而且缠绵难愈,令病家痛苦不堪。西药疗效欠佳,而中药又多服用清热解毒之药物。笔者观察,清热解毒之药治疗慢性前列腺炎往往无效。临床体会此类患者日久不愈已为阳虚,如果滥用凉药,不仅无效反而会加重病情。临床上大多中医认为前列腺炎属湿热证为多,清热利湿之药为常规用法,然而本患者运用前法竟然无效。观其面红、唇红,似乎属于热性体质,但用寒药无功,知其辨证有误。再通过全面仔细的辨别,其阴囊潮湿,喜热饮食,咽喉望诊无充血,舌质淡红,脉象沉紧,按此提示本病热证为假象,其根本乃是寒性体质。故用附子理中汤振奋脾肾阳气,用当归四逆散温经通络,两方一合一开,一收一散,改善体质为本,调理症状而除标,终收佳效根据黄师经验:慢性病治疗的关键必须要从体质切入。
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