【方剂出处】四逆汤

【出处】汉.仲景《伤寒论》

【类别】温里剂

【配方组成】附子一枚，生用，去皮，破八片(12克)；干姜一两半(9克)；甘草二两，炙(6克)。

【用法】上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。现代用法：水煎服。

【功效】回阳救逆。

【主治】心肾阳衰寒厥证。四肢厥冷，恶寒蜷卧，神疲欲寐，下利清谷，呕吐腹痛，舌苔白滑，脉沉细；或太阳病误汗亡阳。

【方歌】四逆汤中附草姜，四肢厥冷急煎尝，腹痛吐泻脉沉细，急投此方可回阳。

【方解】本方证乃因心肾阳衰，阴寒内盛所致，又称阳虚寒厥证。阳衰不能温煦周身四末，故恶寒蜷卧、四肢厥冷，而冷过肘膝；阳虚不能鼓动血行，故脉微细。《素问·；生气通天论》日：“阳气者，精则养神。”今心阳衰微，神失所养，则神衰欲寐；肾阳衰微，火不暖土，则腹痛吐利。此阳衰寒盛之证，非纯阳大辛大热之品，不足以破阴寒，回阳气，救厥逆。方中附子生用，大辛大热，走而不守，回阳救逆，尤善温肾阳，为回阳祛寒要药，为君药。干姜辛热，守而不走，温中祛寒，为臣药。二者一守一走，气味雄厚，使温阳之力更为宏大，故前人有“附子无姜不热”之说。附、姜配伍，重在温补肾阳以补先天。炙甘草甘缓和中，既能缓和姜附燥烈峻猛之性，使其无伤阴之弊，且与干姜配伍，重在温补脾阳以补后天，为佐使。综观本方，药简力专，大辛大热，使阳复厥回，四逆自温，故名“四逆汤”。

【临床运用】

1.用方要点：四逆汤为回阳救逆的代表方。临床应用以四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，脉沉微细为辨证要点。

2.现代运用：本方常用于治疗心肌梗死、心力衰竭、急慢性胃肠炎吐泻过多，或某些急证见大汗出而休克属阳衰阴盛者；本方加味可用于顽固性风湿性关节炎。

3.冠心病心绞痛：应用四逆汤治疗冠心病心绞痛35例，与二硝酸异山梨酯治疗30例作对照，疗程4周。以同等劳累程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80%以上，硝酸甘油用量减少8()%以上为症状疗效显效标准;心电图疗效以静息ECG恢复正常，次极量运动实验由阳性转为阴性为显效标准。结果：症状疗效治疗组总有效率65.7%，对照组66.7%;心电图疗效治疗组91.4%，对照组90.0%。(《中药材》2005年第8期)

本方证之病机为阳虚阴盛。本方证可见于下列之因：急性传染病后期三阴受损者，病热危笃，邪盛正衰；误治大汗或霍乱大吐大泻，阴津耗渴，“气随液脱”，阳气大衰；外感初期，病家素体阳虚，寒邪侵之，阳不御邪，而直中于里。凡此种种，其因各异，而病机均为阳虚阴盛，肾阳虚衰，阴寒内盛是也。寒为阴邪，易伤阳气，寒邪入里伤及肾阳，肾阳乃一身之本，温煦生化五脏六腑。今肾阳衰不能温运，以至四末厥冷；阴寒内盛，不能腐化水谷，故下利清谷；阴寒上逆，所以呕而不能食，或食入即吐。因此，法当回阳救逆。

4.结直肠癌化疗后血小板减少：应用四逆汤加味+FOLFOX4化疗治疗结直肠癌化疗后血小板减少症30例，化疗前7日即开始用用，每日1剂，服药4个月以上；对照组30例单用FOLFOX4方案化疗，每14日为1个周期，共6个周期。观察两组治疗后骨髓抑制情况、血小板抑制情况及治疗前后WBC、HB、PLT各项指标。结果：治疗组骨髓抑制和血小板抑制发生率均明显低于对照组，PLT的下降明显低于对照组；WEC和HB的恢复明显好于对照组。（《江苏中医药》2011年第5期）

5.小儿腹泻：应用四逆汤加减保留灌肠治疗小儿腹泻90例，与口服枯草杆菌二联活菌颗粒（妈咪爱）治疗90例作对照，疗程72小时。以治疗72小时内粪便性状及次数恢复正常，全身症状消失为显效标准。结果：治疗组总有效率为83.34%，对照组72.22%，组间比较有统计学差异。（《中国实验方剂学杂志》2013年第14期）

6.老年高血压病：应用四逆汤加味治疗老年高血压病60例，与非洛地平缓释片治疗60例作对照，疗程14日。观察两组治疗前后血压、中医证候变化情况、血脂的变化及对肝肾功能的影响。结果：治疗组降血压总有效率为81.66%，对照组85%，且治疗组在改善中医证候的临床疗效方面优于对照组。（《中国中医药现代远程教育》2013年第7期）

【使用注意】本方所治厥逆，非阳衰阴盛者禁用。若温服本方，服药格拒者，可冷服。生附子有毒，用量宜慎，并须久煎。

【现代研究】现代临床报道也见于治疗维持性腹膜透析中水肿伴心衰、缓慢性心律失常、小儿病毒性心肌炎、老年高血压病、混合型高脂血症、单纯佳晕厥、缺血性脑卒中、椎基底动脉供血不足、转移性骨肿瘤疼痛、肿瘤发热、化疗后血小板减少、失眠、乳腺增生、慢性支气管炎、过敏性鼻炎、慢性胃炎、功能性便秘、精神分裂症等证属阳虚寒盛的病症。实验研究表明，四逆汤具有改善微循环、纠正休克、增强心肌收缩力、扩冠、清除氧自由基、降低血脂、降低全血黏度和血浆黏度、降低纤维蛋白原和红细胞压积、抑制血小板的聚集、提高免疫力、抗炎、抗过敏、止痛等作用。

【附方】

1. 通脉四逆汤《伤寒论》甘草二两，炙 (6g) 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 (20g) 干姜三两，强人可四两 (9~12g) 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。功用：破阴回阳，通达内外。主治：少阴病，阴盛格阳证。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者。若 “吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”，加猪胆汁半合 (5ml)，名 “通脉四逆加猪胆汁汤”。“分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之”。 

2. 四逆加人参汤《伤寒论》甘草二两，炙 (6g) 附子一枚，生用，去皮，破八片 (15g) 干姜一两半 (9g) 人参一两 (6g) 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。功用：回阳救逆，益气固脱。主治：少阴病。四肢厥逆，恶寒踡卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。 

3. 白通汤《伤寒论》葱白四茎 干姜一两 (6g) 附子一枚，生，去皮，破八片 (15g) 上三味，以水三升，煮取一升，去滓。分温再服。功用：破阴回阳，宣通上下。主治：少阴病，阴盛戴阳证。手足厥逆，下利，脉微，面赤者。若 “利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，加猪胆汁一合 (5ml)，人尿五合 (25ml)，名 “白通加猪胆汁汤”。

 4. 参附汤《正体类要》人参四钱 (12g) 附子炮，去皮，脐，三钱 (9g) 用水煎服，阳气脱陷者，倍用之。功用：益气回阳固脱。主治：阳气暴脱证。四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。

【案例】四逆汤证

女，52岁，褐衣蔬食，家境不裕，体弱劳多，故常病焉。近又腹痛、呕吐五日，经用西药治疗不效，当日午后邀余出诊。患者裸卧于炕，被半遮，言热甚，五日未曾更衣。初疑阳明病胃家实，欲拟承气汤下之。细察之，非也。患者面色萎黄无华，形容憔悴少神，舌淡润滑无苔，而非面赤唇焦，舌燥苔黄；闻其声音低微，气息细弱，而非声高息粗；询知满腹疼痛，走窜不定，而非固定于脐周；痛剧时头汗淋漓，手足冷至肘膝，而非手足溅然汗出，热深厥深；脉象沉迟而弱，而非沉迟而滑；呕吐狼藉，口不苦，亦不渴。按迹循踪，皆非阳明之状。

《灵枢·五邪》云：“阳气不出，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”患者本非松柏坚固之体，显无抗寒傲霜之力，寒邪直中，故而呕吐腹痛；阴乘阳位，格阳于外，故见假热之象。急宜温中回阳，降逆散寒，使春回大地，冰消冻解。

若从阳治，投以寒凉，势必雪上加霜，形成变证、坏证。

拟四逆汤加味：附子10g 干姜10g 炙草6g 党参15g 半夏10g

一剂进毕，便痛止厥回。改用理中丸以善后。

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